北京盛唐法医学司法鉴定所

   法医学文证审查意见书  

京盛唐司鉴所[2006]临证字第069号

 委托单位：北京市西城区人民法院    。

鉴定对象：李××，女，2 3岁，住北京市宣武区蝶翠华庭

委托事项：北京急救中心将患者李××运送至首都医科大学附属复兴 医院有无医疗过错行为，该过错行为与李××死亡之间的 因果关系；首都医科大学附属复兴医院在救治患者李×× 的过程中有无医疗过锚行为，该行为与李××死亡之间的因果关系

鉴定材料：病历及相关材料复印件一份

审查时间：2 006年11月1日

审查地点：本所

一、案情摘要

据起诉书载：被鉴定人李××2 005年1 2月5日2时左右，因突发呕吐，意识障碍伴肢体抽搐，紧急拨打120急救中心电话，北京急救中心于3点45分将患者送入首都医科大学附属复兴医院，5：30分转入神经内科病房，2006年3月31日死亡。

   二、病历及相关材料摘要

   北京急救中心院前救治记录摘要载：病人李××，女性，23岁，主因呼之不应2 0分钟。’家人述说2 O分钟前患者自饮白酒约半两后：出现头晕，逐渐呼之不应，伴呕吐数次(胃内容物)，但无二便失禁现象，而于2005
年1 2月5日2：40分呼叫“12 O”，院前救治，急诊车于2：55到达现场，查体：Bpll O／8 0mmHg，P51次／分，Rl 7次／分，嗜睡状，心率51次／分，心肺检查未发现阳性体征，四肢肌力减弱，生理反射存在，病理反射未引出，
院前临床印象，急性酒精中毒?，给予建立静脉通道，心电监护，静推纳络酮 4mg／次，安全转送复兴医院，继续治疗，到达复兴医阮时间3：25。
    首都医科大学附属复兴医院急诊科急诊抢救病历载：半小时前饮半两酒看恐怖片后突发意识丧失混乱，双下肢无力，双上肢抽搐，双眼上吊，呕吐2次，均为胃内容物，后出现丧失意识，急呼1 2 0送至抢救室。入抢救室时间：05年l 2月5日3时45分，出抢救室时间：05年1 2月5日5时30分。脉搏5 0次_／分，呼吸1 6次／分，血压1 5 0／1 00mmHg，双侧．Babinski征(一)，左侧瞳孔5mm，右侧瞳孔3．5mm，左光反射消失，四肢肌张力增高。初步诊断：晕厥待查，脑出血?，心源性晕厥?，癫痫?。2 005年12月5日4：30AM，患者因左右瞳孔不等大，左对光反射消失，意识丧失，燥动，考虑急性脑出血，脑疝可能性大，予以2 0％甘露醇25 Oml静点，2 0分钟后双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，意识转为清醒，但不甚配合，…考虑不排除癫痫及脑出血，……收入神二病区。
    首都医科大学附属复兴医院李××住院病历(病案号：00188888)载：入、出院日期2 005年1 2月5日一2 006年2月6日。患者于2 005年12月4日22时左右与男友饮酒，饮酒后感头痛，此后头痛缓解(具体缓解时间不详)，2 3时左右开始与男友共同观看恐怖片，患者感觉恐惧不安，约24时左右患者入睡。2 005年1 2月5日2时左右，其男友听到患者高声叫喊，发现患者俯卧在床上，剧烈呕吐，呕吐物为胃内容，同时发现患者双眼上翻，目光呆滞，同时发现患者大小便失禁，其男友向患者面部喷凉水后，患者意识逐渐清醒，诉双下肢无力、不能活动，遂将患者托入浴室内用温热水冲洗其身体，但患者再次出现神志不清，急呼1 20，在急救车转运过程中．患者再次出现双跟上翻、头部后仰伴双侧上肢抽搐，持续约2—3分钟抽搐停止，继而患者出现呼吸深慢、压眶无反应，至急诊患者处于昏迷状态，压眶无反应，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径6mm,右侧瞳孔4．5mm，双眼对光反射消失，颈强，急请神内及神经外科专家会诊，考虑为癫痫持续状态原因待查，蛛网膜下腔出血、大面积脑出血、脑干梗塞及静脉窦血栓不除外，给予吸氧、静点甘露醇脱水降颅压治疗，患者意识障碍有所减轻，双侧瞳孔直径无变化，对光反射迟钝，压眶反射迟钝，右上肢可见不自主运动，左手及双下肢未见不自主运动，考虑患者病因不明，需要做头颅CT检查，因当时我院cT机故障，且患者病情危重，不宜搬动至外院做此项检查，且患者为外地来京工作人员，直系亲属不在抢救现场，无法安排进一步检查，在征得其男友同意后，于2 005年1 2月5日5：30收住神内病房，……神经系统检查：意识混浊，压眶反射迟钝，双侧瞳孔不等大，固定于正中位，左侧瞳孔直径6mm，右侧瞳孔直径4．5mm，双眼对光反射迟钝，检查不合作，无眼震，双侧额纹及鼻謦沟对称，伸舌不能。颈抵抗(++)。右上肢可见不自主运动，左侧上肢偶见不自主运动，右手可配合握手，其他检查不合作，双下肢伸直位，无不自主运动，针刺足底无反应，双下肢皮温低，冰冷，足背动脉搏动减弱，双侧肱二头肌、肱三头灿腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射迟钝。双侧掌领反射(一)，双侧H0ffmann，s sign(±)，Chaddock’s sign(±)；Kering’s sign(一)，Bruderzinski，s sign(一)，Romberg’s Te st不能合作。入院诊断：癫痫持续状态原因待查，蛛网膜下腔出血，大面积脑出血，大面积脑梗塞，静脉窭血栓。
    阅2005年1 2月5日1 0：1 9分颅脑CT示：脑室系统出血，右侧脑室内出血较左侧脑室内出血多，第三、四脑室内均有血肿，脑室铸型形成，右侧基底节区亦有少量出血。
     2006年3月31日首都医科大学附属复兴医院死亡志载：．．．向家属交代病情，家属表示理解，签字要求维持一般治疗，不再积极抢救，…出现临床进行性下降，心跳停止，临床死亡。
    三、审查记录及分析说明
    本所于2 006年11月1日召开有相关临床专家参加的听证会，患方及院方均到场，并分别进行陈述，专家阅读了现有病历材料、对有关问题做了询问，结合专家意见，现综合分析认为：根据目前提供材料，北京急救中心护送被鉴定人李××至首都医科大学附属复兴医院没有违反工作常规。
   首都医科大学附属复兴医院临床初步诊断无明显不妥，抢教治疗及时，没有构成对被鉴定人李××死亡因果关系的原则性过错。
    被鉴定人李××发病急骤，病情发展迅猛，入院时已出现脑疝，生命垂危，当时若及时行cT、MRI及进一步的CTA、MRA、DSA检查，将有助于被鉴定人李××颅内出血的g-N明确诊断，有利于神经外科选择进行手术干预，但当曰1 0时的CT显示枕叶脑出血，破入脑室(脑室铸型)，蛛网膜下腔出血，提示预后差，随时有死亡危险，请神经内、外科会诊，已不符合手术适应症，失去了神经外科进一步救治的机会。
    首都医科大学附属复兴医院己应用适量脱水药物，但被鉴定人李××脑内出血量大，病情发展迅速，随时可能死亡，此刻尽管采取内科药物治疗也难以挽救患者生命。．    ．
    综上述，北京急救中心护送被鉴定人李××至首都医科大学附属复兴医院没有违反工作常规。    ，
    首都医科大学附属复兴医院由于客观原园未能及时对被鉴定人李××行CT检查，对其早期诊治造成一定影响，属医疗缺陷，此缺陷作为诸多因素之一，与被鉴定人李××的死亡存在间接因果关系不除外。
    四、审查意见北京急救中心护送被鉴定人李××至首都医科大学附属复兴医院没有过错。首都医科大学附属复兴医院在救治患者李××的过程中存在医疗缺陷，此缺陷作为诸多因素之一，与被鉴定人李××的死亡存在间接因果关系不除外。

鉴定人：主检法医师  郭红斌  何新爱

复核人：副主任法医师郑光忠

2006年11月15日