委托单位：北京市海淀区人民法院 。
 鉴定对象：柳××，女，45岁，住北京市宣武区校厂口大六条
 委托事项：北京大学第三医院在对柳××的诊疗过程中是否存在过错，如有过错，与柳××的死亡是否存在因果关系，医疗过锗参与度是多少？
 鉴定材料：病历材料复印件一份
 一、案情摘要
     据本案民事起诉状载：原告之妻柳××于2001年11月1 2日因体检发现胆总管病变到被告北京大学第三医院就诊，于同月2 3日行胆总管癌根治术，2002年5月9日在被告处行冲管治疗后出现高热、无尿、下腹痛等临床表现，于次日抢救无效死亡。
 二、病历摘要
 北京大学第三医院柳××住院病历(病案号1 9 3587)载： 第一次住院：入、出院日期2001年11月1 2日～2001年1 2月14日。主诉：体检发现胆总管病变一周…专科所见：腹软，未触及肿块，剑突下方压痛(+)，肝区叩击痛(+)…肝脾未触及，肠鸣音4次／分，未听出移动性浊音。辅助检查：2001．11．6Bus：提示胆总管上段管腔内等回声并肝内小胆扩张，胆
囊内胆汁淤积。2001．11．6MRcP：提示肝内胆管扩张，肝门部可疑占位病变，胆管癌不除外，胆囊壁异常信号。初步诊断：肝内胆管梗阻，肝门部占位?  01．11．16，病人肝功能回报，肝功能各项指标均增高，胆红素增高，总蛋白、白蛋白正常范围，糖耐量正常范围，肝脏MRI肝门区左右胆管汇合处可见软组织影，肝总管及胆总管上段壁不规则增厚，管腔狭窄。病变近端胆管扩张，远端胆管胰管显示无扩张，提示肝门区梗阻，高度考虑胆管癌…近日术前准备，手术治疗。01年11月2 3日行开腹探查，胆管切开探查，肝外胆管切除，右半肝切除，左肝管空肠，Roux—y吻合术，术中取右肋缘下切口…经温氏孔触肝门胆管为一硬块，3cm大小…分离出肝门部胆管及门脉肝动脉，右肝管为肿瘤占据，且与右门脉粘连…左肝管受累约1．cm，右二级胆管已受侵，决定行右半肝切除术…出院诊断：肝门部胆管癌。第二次住院：2002年2月4日～2 002年2月20  。主因胆管癌术后2．5个月入院…既往8岁时曾患胆道蛔虫…初步诊断：胆管癌术后TVA期。入院后 查：血象、肝肾功能…肝cT示未见复发及转移征象…2 002．2．7行全身化疗，顺利，出院。 第三次住院：2002年3月4日～2002年3月1 3日…于2002．3．5行化疗… 第四次住院：2002年4月1日～2 002年4月1 2日…行化疗…该院柳××病历记录载：  2002．5．9下2：35内，发热2小时，稍咳，呕吐1次。PE：Bpl 06／60mmHg，心肺(一)，T40．1℃。血RT，安痛定1支iv st!，5％GS5 00co：+清开灵40cc V gtt。 02．5．9．4Pm，患者仍高热，T40．3℃，诉腹泻2次，无咳嗽咳痰。PE：神清，双肺呼吸音清，未及罗音，心率齐。Rx：查尿、便RT，胸片，消炎口格1枚，冰袋，酒精擦浴，收二楼留观(需监测)。 2002．5．1 O上6：50内，自觉尿不出，尿急5小时，伴下腹疼。患者于2Am时觉下腹疼，伴有排尿感，但未排出尿液，无头晕、恶心、呕吐，无排便，自觉胸闷，现体温正常。既往：昨日中午1 2Am许出现发热，T40℃左右，伴寒战，下午腹泻2次为黑便，无脓血…末次肝素封管时间5月9日12Nm，PE：Bp：8 O／50mmHg，口唇紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HRll 3次／分，律齐…腹侧壁可见多个出血点，皮肤呈花斑状，四肢厥冷。Imp：感染中毒性休克?胆管ca术后。11：10Am…感染可有以下几种原因：1．导管：患者置管已有三个月之久，有引起感染的可能性，应做导管细菌培养… 第五次住院：入院日期2 002年5月10日～死亡日期2002年5月11日。主诉：发热、无尿、下腹痛l天，加重伴血压下降5小时。患者昨日中午出现发热、寒战、恶心呕吐，腹痛腹泻，2小时后来我院急诊，测T40．1℃，预见退热、补液等对症处理。下午4Pm发现发热不退，下复能，无尿，遂再次治疗，予退热，抗感染，导尿，补液等治疗…今上午出现紫绀、全身多处紫斑，血压下降，下腹疼痛，烦躁，遂拟以感染性休克收住院。本次发病以来，患者精神差，腹泻二次，无尿。查：T37．2℃，R38次／分，P152次／分，Bpl 25／7 0mmHg，急性病容，神志清楚，略烦躁…口唇青紫，全身皮肤散在瘀斑，左上肢显著，双肺呼吸音粗…心率快…腹软，无明显压痛及反跳痛，肝、肾叩击痛(一)…B
超：双肾、输尿管未见异常，右下腹少量积液…2002．5．1 03Pm，病人经升压、扩容处理后心率下降10次／分，现为141次／分，Bp维持在90一1 05／4 O一65mmHg，
因输液及监测需要，为病人放置心脏中心静脉导管，病人出血倾向严重，易形成血肿，穿刺后穿刺点渗血明显，复查血气提示有明显的代谢性酸中毒，予5％NaHCO。500ml纠正…’7Pm患者突发心跳骤停，Bp降至O…抢救无效死亡。死亡
病历讨论：…经上述分析，考虑由于PIcc导管5l起导管源性败血症…最后诊断：感染中毒性休克，多器官系统功能衰竭(急性肝衰、肾衰、DIc、ARDS)，胆管癌根治术后，PICC术后。
 三、审查记录及分析说明
与2 006年6月22日会同有关临床专家，召开司法鉴定听证会，被鉴定人代表、医院代表均到会，并分别进行了陈述；临床专家对被鉴定人柳春花的病历及影像学材料进行了阅读、对双方进行了相关问题的询问；现结合专家意见分析讨论后，综述意见如下：
 被鉴定人柳××在北京大学第三医院临床诊断为胆管癌，诊断明确，有手术适应症，于2001年11月2 3日行胆管癌根治术。术后入院进行多次正规全身化疗，2002年5月9日柳××在被告处行冲管治疗后出现高热、无尿、下腹痛等临床表现，临床诊断为感染中毒性休克，于次日抢救无效死亡。
  被告医院存在的过错：
 1．院方有管理不善、处理不规范的现象，对于冲管治疗应由专科医技人员进行操作；但被鉴定人柳××已多次接受类似相关治疗，应对冲管操作的不利因素及长期化疗对其自身机体的损伤有所认识，故也应付部分责任；
 2．被鉴定人柳××肝素封管后出现高热、无尿等临床表现，院方对于冲管治疗的常见并发症认识不足，处理不及时，以致病情迅速恶化，病历中也未见插管细菌培养报告。 上述过错与被鉴定人柳××的死亡之间存在间接因果关系，建议医疗过错参与度≤25％。
 四、审查意见北京大学第三医院在对被鉴定人柳××胆管癌根治术后的诊疗过程中有管理不善、处理不规范的现象，对于冲管治疗的常见并发症认识不足，处理不及时等过错，上述过错与被鉴定人柳××的死亡之间存在间接因果关系，建议医疗过错参与度≤25％。