标题  甲状旁腺机能亢进误诊为骨癌

核心提示  患者顾某因双下肢及右上肢疼痛，颈部发僵感先后到北京两个大医院治疗，第一个医院按“颈椎旁占位病变性质待查”对患者实施手术切除了颈椎病灶，术后病检报告为“低度恶性纤维组织细胞瘤”，第二个医院按“环椎纤维肉瘤外院术后”对患者进行放射治疗，后患者因甲状旁腺机能亢进恶化，发展为肾功能衰竭。原告方事后借出第一被告病理切面进行会诊，否定了“低度恶性纤维组织细胞瘤”的诊断，确诊为“甲状旁腺机能亢进引起的骨病损”。原告以两被告误诊造成了其肾功能衰竭为由将两被告作为共同被告诉至法院。本案涉及共同诉讼及诉讼时效争议。

案情简介：原告顾某因双下肢疼痛半年，右上肢疼2个月，颈部发僵感，于1987年7月16日进入第一被告处住院治疗。入院诊断为“颈椎旁占位病变性质待查”。第一被告于1987年8月25日对原告实施手术，切除颈椎病灶。术后，第一被告对切除组织进行病检，诊断为 “低度恶性纤维组织细胞瘤”，俗称骨癌。1987年9月8日，原告出院，第一被告建议：“建议某肿瘤医院会诊协助治疗”。原告于1988年6月2日至1988年7月8日在第二被告处进行诊断和治疗，第二被告诊断为：“环椎纤维肉瘤外院术后”，对原告进行放射治疗。经两被告诊疗后，原告的病情不但没有好转，反而不断恶化，多处发生病理性骨折，还患上了肾结石、胆囊结石等疾病，后来发展到肾功能衰竭，丧失工作能力和生活自理能力。经十堰市职工劳动能力鉴定委员会审定，原告的劳动能力鉴定结论为三级。

2004年10月，原告从第一被告处借出原据以诊断为“低度恶性纤维组织细胞瘤”病理切片，10月26日请北京某肿瘤医院病理科重新会诊，北京某肿瘤医院病理科否定了“低度恶性纤维组织细胞瘤”的诊断，确诊为“甲状旁腺机能亢进引起的骨病损”。

原告认为两被告疏忽大意，过于自信，没有进行必要的鉴别诊断，草率定论，将原告的甲状旁腺机能亢进误诊为骨癌。被告误诊误治，导致原告甲状旁腺机能亢进没有及时得到正确的治疗，继而发展为多处病理性骨折、肾结石、胆结石、肾功衰竭，最终导致原告健康受到严重损害，生命受到严重威胁，丧失劳动能力和生活自理能力，给原告造成了巨大的精神损失和物质损失。两被告的误诊误治行为主观上具有明显的过错，给原告造成了严重的损害后果，损害后果与医疗过错行为之间的因果关系明确，被告的行为构成侵权，严重侵害了原告的健康权。根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条的规定，被告应当对此承担损害赔偿责任。

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，原告要求被告赔偿医疗费50673.69元；误工费65066.46元；护理费144000元；营养费50000元；残疾赔偿金250204.8元；精神损害抚慰金10万。以上各项损失共计659944.95元。

诉讼经过：案件审理过程中，先后进行了三次医疗事故鉴定，崇文区医学会对第一被告医疗行为进行了鉴定其中崇文区医学会对第一被告医疗行为进行了鉴定，专家分析意见为：1、医疗行为没有违反医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、 常规。2、医疗行为与人身损害后果之间不存在因果关系。3、病理诊断工作程序正确，由于提供病理资料过少，属于有争议的疑难病例诊断。病理诊断与患者病情发展无必然的因果关系。4、但临床上检查方法不够完善，可能与胸骨后甲旁亢属少见病有关，而且处于疾病早期，需要有个认识过程。崇文区医学会鉴定结论结论为：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条(等)，本病例不属于医疗事故。朝阳区医学会对第二被告医疗行为进行了鉴定，专家分析意见为：1．某肿瘤医院病理科对患者顾某提供的病史资料、结合部位和病理切片，在病史中没有高血钙、低血磷、高甲状旁腺亢进的充分临床表现和实验室依据的情况下，根据镜下所见大量增生巨细胞和单核梭形细胞，进行了描述性诊断。该诊断有明确的形态学依据，不违反临床诊疗常规。2．该院放疗科仅依据患者病史，矽}、院X线所见以及病理学报告，进行了门诊低剂量放疗。虽然，17年前对该病的认识和诊疗常规与现在可能有所差别，但该科室当时病史采集不够完全，未做生化指标和全身影像学检奁，也未做详细地鉴别诊断，故不排除将甲状旁腺机能亢进误诊为低度恶性纤维组织细胞瘤而进行放疗的可能性。3．目前患者的临床状态和机体损害是甲状旁腺机能亢进的不可逆性改变，而不是放疗的直接后果，该院对本例的延误诊断和治疗，虽为复诊医院，亦负有一定的责任。朝阳区医学会鉴定结论为： 根据中华人民共和国国务院第351号令，《医疗事故处理条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》以及《医疗事故分级标准(试行)》，本病例构成三级甲等医疗事故，医院负次要责任。北京市医学会否定了朝阳区医学会的结论，认为：一、专家在鉴定会上对患者顾某原始病理切片(16539号病理病理切片)复核，镜下可见：大量增生巨细胞及单核梭形细胞，形态类似骨巨细胞结构。从组织形态学表现，并结合病变部位，在缺乏患者甲状旁腺机能亢进的病史、临床表现和血生化检查结果的情况下，某肿瘤医院当时作出“低度恶性纤维组织细胞瘤”的诊断符合病理学诊断标准，不存在过错。 二、甲状旁腺机能亢进的诊断主要依据患者的临床表现和血生化检查结果。结合患者“甲状旁腺机能亢进”病史，目前(16539号病理切片)符合“甲状旁腺机能亢进引起的骨病损”的病理学诊断。三、医方放疗科根据病理诊断结果对患者病变部位施行放射治疗有指征：放疗剂量在正常范围内。血生化检查不是放射治疗前的常规检查项目，故放疗科没有违反诊疗常规。四、患者在某肿瘤医院放射治疗后发生的全身多发性病理性骨折、结石及慢性肾功能不全等人身损害是其自身所患甲状旁腺机能亢进所致，与医方为其施行的颈部放射治疗无关。市医学会鉴定结论为：根据中华人民共和国国务院第351号令《医疗事故处理条例》第一章第二条之规定，本病例不属于医疗事故。

原告对医学会医疗事故技术鉴定结论不服，以医学会鉴定结论依据明显不足为由申请进行医疗过错鉴定，法院支持了原告重新鉴定的要求，经原被告双方协商同意，法院委托某司法鉴定机构进行了医疗过错司法鉴定，分析认为：根据病史特点、临床表现、有关检查及病理阅片所见，被鉴定人顾某应确诊为由甲状旁腺某肿瘤引起的原发性甲状旁腺亢进症。甲状旁腺亢进症患者甲状旁腺素分泌过多，导致高钙血症和低磷血症，病程缓慢进展，主要影响骨骼及肾脏。某医院和某肿瘤医院对被鉴定人都进行了最基本的检查和相应治疗，但某医院作为首诊医院，在没有详细调查病史、相关检查不全面、临床和病理科室缺乏沟通的情况下未能作出正确诊断，存在一定不当。某肿瘤医院作为复诊医院，未作必要的补充检查以及时修正诊断，亦存在一定不当。鉴定结论为：(一)某医院在对被鉴定人顾某诊治过程中没有详细调查病史、相关检查不全面、临床和病理科室缺乏沟通，未做出正确诊断，存在一定不当。某肿瘤医院未作必要的补充检查以及时修正诊断，亦存在一定不当。(二)被鉴定人顾某目前伤残程度为一级，需要定期血液透析。 (三)某医院和某肿瘤医院的共同不当医疗行为在被鉴定人顾某目前后果的参与度为C级(理论系数值2 5％)。

一审法院认为：公民、法人由于过错侵害他人人身的，应当承担民事责任。因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，但是被告某医院在对原告的诊治过程中没有详细调查病史、相关检查不全面、临床和病理科室缺乏沟通，未做出正确诊断，存在一定不当；被告某肿瘤医院未作必要的补充检查以及时修正诊断，亦存在一定不当。因此，二被告应依据鉴定机构意见共同赔偿原告因此产生经济损失的25％。原告要求二被告承担其损失的40％没有依据，本院不予支持。二被告虽对司法鉴定机构的鉴定程序存在异议，但因鉴定机构作出上述结论依据的病历等素材已经各方确认，而因鉴定伤残等级自行收集的参考依据不影响最终的鉴定结论，故二被告对司法鉴定结论所持异议，本院不予采信。被告某肿瘤医院虽主张原告请求已经超过诉讼时效，但因涉案侵权行为、侵权后果并不明确，日侵权行为结果处于持续状态，故原告的诉讼请求并未超过诉讼时效。医疗费应当根据医疗规掬出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定．后续治疗费可以待实际发生后另行起诉。本案中，原告提供的医药费证据确有待完善，但考虑年代久远原告取证的现实困难、其病情的复杂性造成就诊情况的必然性等因素，本院将根据原告提供的现有医药费单据予以酌情核算。原告要求的今后治疗费应在实际发生后另行主张。误工费应根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。原告自身病情较重，影响工作再所难免。但是，因原告已经于1 99 5年4月退休、享受退休工资待遇，其现有证据材料不足以证明此后确有收入减少的事实。因此对于原告主张的l 98 8年7月至l 9 9 5年4月期间的收入损失，本院予以支持。护理费应当根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。本案中，原告主张l 98 7年起2 0年的护理费，但标准按照2 0 07年度湖北省居民服务和其他服务行业平均工资127 00元计算欠妥，其按每年l 0 0 0 0元的标准主张同期营养费亦过高，对此本院依据鉴定结论可见，二被告的不当导致原告误诊误治，增加其痛苦并延误其治疗时机。故原告主张的精神损失抚慰金本院予以支持。综上，依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条之规定判决如下：一、被告某肿瘤医院于本判决生效后十日内赔偿原告顾某医药费一万零六百五十九元、被告北京某医院于本判决生效后十日内赔偿原告顾白蔹医药费一万零五百九十八元。二、被告某肿瘤医院、被告北京某医院于本判决生效后十日内各赔偿原告顾某一九八八年七月至一九九五年四月期间误工羹—千六百三十一元三角，共计三千二百六十二元六角。三、被告某肿瘤医院、被告北京某医院于本判决生效后十日内各赔偿原告顾某住院伙食补助费一千一百一十七元五角，共计二千二百三十五元。四、被告某肿瘤医院、被告北京某医院于本判决生效后十日内各赔偿原告顾某一九八七年七月后二十年的护理费一万二千五百元，共计二万五千元。五、被告某肿瘤医院、被告北京某医院于本判决生效后十日内各赔偿原告顾某一九八七年七月至二o 0九年五月期间营养费一万元，共计二万元。 六、被告某肿瘤医院、被告北京某医院于本判决生效后十日内各赔偿原告顾某交通费、住宿费二千五百元，共计五千元。七、被告某肿瘤医院、被告北京某医院于本判决生效后十日内各赔偿原告顾某残疾赔偿金五万四千九百七十二元五角，共计一十万零九千九百四十五元。八、被告某肿瘤医院、被告北京某医院于本判决生效后十日内各赔偿原告顾某精神损失抚慰金二万五千元，共计五万元。九、驳回原告顾某其他诉讼请求。

一审判决后，原告及两被告均未上诉。

案例评析：本案系被告为两人的共同诉讼。在一般情况下，民事诉讼为一对一的诉讼，即原告与被告均为一人，但也有一些诉讼的当事人为多数。在多数当事人进行的诉讼中，有原告一方为两人以上的，有被告一方为两人以上的，也有原、被告双方均为两人以上的。共同诉讼是指当事人一方或双方为两人或两人以上的诉讼。共同诉讼分为必要的共同诉讼和普通共同诉讼，必要的共同诉讼是指当事人一方或者双方为两人以上，诉讼的标的是共同的，法院必须合并审理并在裁判中对诉讼标的合并确定的诉讼。在医疗活动中经常会发生患者先后在多家医疗机构就医，多家医疗机构都有过错，共同造成患者身体损害的情形，多家医疗机构形成共同侵权，这类针对多级机构共同侵权的诉讼就是必要的共同诉讼。司法实践中有很多患者就同一疾病曾在多地多家医疗机构就诊，如果多家医疗机构共同侵权，在共同诉讼中原告就可以选择到其中一家医疗机构所在地法院起诉，以实现对司法环境和赔偿标准的选择。

本案侵权最早发生时间为1987年，而起诉时间为2005年，因此被告在诉讼中以超过诉讼时效为由进行了抗辩，本案一审没有采纳。本案虽然在侵权行为发生后多年才提起诉讼，但并没有超过诉讼时效。根据《中华人民共共和国民法通则》第一百三十七条，诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。但是，从权利被侵害之日起超过二十年的，人民法院不予保护。第一百四十条规定，诉讼时效因提起诉讼、当事人一方提出要求或者同意履行义务而中断。从中断时起，诉讼时效期间重新计算。本诉没有超过诉讼时效，理由如下：1、医疗侵害行为发生在1987年，至今没有超过二十年。2、2004年原告才从第一被告处借到据以确诊“低度恶性纤维组织细胞瘤”的病理切片，2004年10月25日第一次经病理会诊否定两被告原来的诊断，确认了误诊的事实，此前，原告一直认为自己先后存在“低度恶性纤维组织细胞瘤”和甲状旁腺机能亢进两种疾病，从来不知道两被告存在误诊的事实。3、由于医疗损害的隐蔽性，作为没有医学知识的原告，无法及时被告误诊误治的事实，也无法及时知道自己的损害后果是被告的医疗过错行为所致，也就无法知道自己的权利受到了被告的侵害。事实上，就连作为我国高等级医院的两被告至今也没有承认他们曾经对原告误诊误治，没有承认自己的医疗行为对原告构成侵权，作为没有医学知识的原告就更没有理由早已知道自己的权利受到了被告的侵害，也没有理由早就应当知道自己的权利受到了被告的侵害。

法律链接：《中华人民共共和国民法通则》第一百一十九条、第一百零六条、第一百三十七条、第一百四十条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第五十三条。