标题 股动脉探查术、Fogarty导管取栓术后死亡

核心提示 患者郝某因急性股动脉栓塞（右）到某医院住院治疗，经股动脉探查术、Fogarty导管取栓术后死亡。原告诉至法院，法院先指定某医学会进行医疗医疗事故技术鉴定，结论为不构成医疗事故，医院诊疗行为无过错，原告不服医学会鉴定结论，申请进行医疗过错司法鉴定，法院支持原告重新鉴定的要求，经原被告双方协商选定，委托某机构重新鉴定了鉴定，重新鉴定认定医院存在医疗过错，医疗过失行为参与度为25%，一审法院判决原告胜诉，被告不服一审判决进行了上诉，二审驳回上诉维持原判。不同的鉴定机构对同一医疗过程是否存在过错作出了完全不同的鉴定结论，医疗纠纷诉讼当事人在诉讼活动者如何选择鉴定机构关系到诉讼的成败。

案情简介：受害人郝某，女，68岁，因“右下肢突发疼痛5小时余”于2007年3月12日住入某医院。既往有“左乳腺癌根治术”、“风心病 二尖瓣狭窄关闭不全 心功能不全”等病史，入院时右下肢疼痛，伴麻木、发凉感，无胸闷、胸痛、心慌、心悸、呼吸困难等不适。被告诊断为：“l、急性股动脉栓塞（右）；2、风湿性心脏病联合瓣膜病；3、心房纤颤；4、左乳腺癌根治术后”。于当日行“右髂外动脉切开取栓术”，该手术“未见血栓及栓子”。患者手术后于2007年3月22日发生“轻度憋气，气短”，3月24日再度发生“轻度憋气，气短”，经会诊“病人呼吸困难缓解，查体：眼结膜略苍白，左下肺叩诊音浊，呼吸音减弱，右下肺可闻及湿性罗音”，4月1日发生“右大腿根部较健侧肿胀”，“行局部穿刺，抽出约10毫升暗红色血液，估计为陈旧性出血”，2007年4月6日“患者今日一般情况较差”，4月7日“突感胸闷、心慌、憋气”，4月9日下午 “突然出现谵妄、手足发凉”，2007年4月9日，患者因心肺功能衰竭死亡，死亡诊断为：l、心肺功能衰竭；2、风湿性心脏病联合瓣膜病；3、心房纤颤；4、急性股动脉栓塞(右侧)；5、乳腺癌根治术后(左)。

诉讼经过：案件审理过程中，原告方申请进行医疗过错司法鉴定，被告方要求进行医疗事故技术鉴定，法院指定区医学会进行了医疗事故技术鉴定，专家组分析意见为：1、专家组认定：患者郝某因右下肢疼痛5小时，伴麻木发凉，于2 0 0 7年3月1 2日住某医院，诊断为急性右髂外动脉栓塞、风心病联合瓣膜病、心房纤颤。入院后即行右股动脉探查术、Foga r ty导管取栓术。术后患者病情曾较稳定，2 8天后患者右下肢疼痛等症状加重，后因心肺功能衰竭抢救无效死亡。2、医院在对患者郝某的诊疗过程中，诊断明确，医疗行为符合诊疗常规。患者的死亡是其自身疾病演变所致，与医院的医疗行为无直接因果关系。

3、本例死亡与是否截肢无直接关系。根据病程和会诊记录记载，院方曾经提出截肢，但未获得原告同意。4、“缺失3月2 3日、2 9日至3 1日病程记录；3月1 2日至4月1日护理记录”，专家组认为：该段时间患者病情较稳定，病历记录的缺失，未影响对患者的治疗。 5、“3月2 7日会诊"没有会诊单，但病程记录中有会诊记录， 故专家组认定本次会诊存在。所有会诊意见都只能作为参考。6、关于麻醉药物知情同意书中有两张没有日期；4月1 0日床旁心电图报告，专家确认应是4月9日所做心电图报告。上述均与本病例的治疗结果无关。鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条的规定，经专家组合议，认为郝某病例不构成医疗事故。

    原告对医学会医疗事故技术鉴定结论不服，以医学会鉴定结论依据明显不足为由申请进行医疗过错鉴定，法院支持了原告重新鉴定的要求，经原被告双方协商同意，法院委托某司法鉴定机构进行了医疗过错司法鉴定，鉴定机构依据委托人提供的现有文证资料，结合鉴定听证会所了解情况，综合分析如下：1、对医方诊疗行为的评价。该患者入院后，医方依据患者的临床症状和体征，结合双下肢彩超所见诊断为右髂外动脉栓塞是正确的，手术适应证明确，行“股动脉探查术、Foga r ty导管取栓术"符合诊疗规范，术后给予抗凝、溶栓、活血、抗感染等治疗符合诊疗规范，术后多次请本院和外院多个学科专家会诊，其治疗是积极的，但医方在对该患者的治疗过程中存在以下过失：(1)医方术后辅助检查不完善，未对该患者行胸片检查及血气分析。该患者既往史中有“风心病二尖瓣狭窄并关闭不全”多年，且伴有心房纤颤，入院后行“股动脉探查术、Fogarty导管取栓术”，术后长期卧床，患者的既往心脏病史、下肢手术所致创伤、术后长期卧床都是肺栓塞形成的高危因素，术后多次D一二聚体检查均高于正常值，不排除有肺栓塞的可能性；3月24日请呼吸内科会诊后，会诊医师建议行胸片检查及行血气分析，但根据医方医嘱单记载，医方直至患者死亡也未对患者行胸片检查和血气分析，未能明确患者肺 部病情，存在过失。(2)医方未履行尸检告知义务。患者死亡后，医方应向患者家属告知有关尸检情况，并征得患者家属的知情同意及签字，但依据现有病历记载，无证据证明医方履行了相关告知义务，故医方在尸检告知上存在过失。

2、对医方的医疗过失行为该患者死亡后果之间因果关系及其参与度的分析。因该患者死亡后未做尸检，故其死亡原因尚不能完全明确。根据该患者的病史、疾病发展过程，结合有关临床检查及辅助检查情况，考虑该患者死亡原因为心肺功能衰竭。该患者有多年心脏病史(风湿性心脏病联合瓣膜病、心房纤颤)，并有乳腺癌切除、子宫附件切除史，多次入住该院治疗。本次入院后经医方手术及术后对症治疗，患肢缺血得到改善，但因患者病情较为复杂，术后病情多次出现反复，4月9日下午患者突然出现谵妄、手足发凉，后意识逐渐模糊，血压下降，考虑心源性休克，给予多巴胺静点后血压无明显回升，4月9日22：36患者血压测不到，给予碳酸氢钠、肾上腺素等药物治疗后，无效，22：5 5分患者呼吸、心跳停止，综合患者的病史、病情发展，分析认为患者自身疾病的发生发展是导致其最终死亡的主要原因。医方在对该患者的诊治过程中，术前诊断明确，采取手术取栓及术后抗凝、溶栓等治疗符合诊疗规范，但在该患者术后的治疗中，未及时对该患者行胸片检查和血气分析，未能及时明确患者肺部病情，与该患者最终因心肺功能衰竭而死亡之间存在少部分因果关系，建议医疗过失参与度2 5％。鉴定意见为：某医院在对患者郝某的诊治过程中存在术后辅助检查不完善、未对该患者行胸片检查及血气分析、未履行尸检告知义务的医疗过失，与该患者的死亡后果之间存在少部分因果关系，建议医疗过失参与度2 5％。

一审法院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为弓I起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。本案关键在于因果关系的确定和医疗机构的医疗行为有无过错。本案中，为确定医疗机构的医疗行为与损害结果之间有无因果关系，是否存在医疗过错，以及医疗机构行为是否属医疗事故。经海淀区医学会、北京市医学会鉴定本例不构成医疗事故，但经原告申请，本院又进行了司法鉴定，司法鉴定认为医方在对该患者的诊治过程中，术前诊断明确，采取手术取栓及术后抗凝、溶栓等治疗符合诊疗规范，但在该患者术后的治疗中存在术后辅助检查不完善，未对患者行胸片检查和血气分析，未履行尸检告知义务的医疗过失，与该患者的死亡后果之间存在少部分因果关系，建议医疗过失参与度2 5％。鉴定人并出庭对某医院提出的问题进行了回答。虽某医院对司法鉴定结论持有异议，但未对司法鉴定的鉴定程序提出异议，亦未向法庭提交充分证据证明该鉴定结论明显依据不足及不能作为证据使用的其他情形。依照法律规定，法医鉴定结论在民事诉讼中作为证据使用，须经人民法院审查决定是否采信。经本院审查，某鉴定中心及其鉴定人员具备相关鉴定资格，其鉴定结论合法有效，故本院采信该鉴定结论，认定某医院在诊疗过程中存在过错，该过错与患者死亡之间存在少部分因果关系。某医院的医疗行为已构成对郝某健康权的侵犯，其应当承担相应的侵权民事责任，现原告要求其承担相应的医疗损害赔偿责任，理由正当，本院予以支持。对于死亡赔偿金、丧葬费、护理费、住院伙食补助费，本院依照相关标准综合考虑某医院的过错和原因力予以确定。就精神损害抚慰金，考虑郝某的死亡势必给其亲属带来较大痛苦，故应对其进行相应精神抚慰，就其具体数额，本院综合予以酌定。医疗事故鉴定费、司法鉴定费由某医院负担。对庾福某、庾国某、庾某静、庾红某超出部分的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十一条之规定，判决如下：一、自本判决生效之日起七日内，中国人民解放军某医院向庾福某、庾国某、庾某静、庾红某支付住院伙食补助费二百一十元、护理费七百元、丧葬费六千零五十五元五角、死亡赔偿金八万六千八百九十八元五角、精神损害抚慰金一万元，以上共计十万零三千八百六十四元； 二、驳回庾福某、庾国某、庾某静、庾红某的其他诉讼请求。

被告不服一审判决提起上诉，二审法院认为：医疗机构的职责为救治患者的疾病，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和医疗护理规范、常规。经北京市海淀区医学会、北京市医学会对某医院医疗行为的鉴定

为本例不构成医疗事故，但根据北京某鉴定中心的司法鉴定结论，认定某医院在诊疗过程中存在过错，该过错与患者死亡之间存在少部分因果关系。对此，某医院

因其医疗过失行为所造成的损害后果，理应承担相应的民事责任。庾福某、庾国某、庾某静、庾红某要求某医院赔偿住院伙食补助费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等经济损失合理部分，应予以支持。原审法院判令某医院赔偿庾福某、庾国某、庾某静、庾红某经济损失共计l 0 3 8 6 4元，并无不妥。现某医院上诉称，原审法院忽视海淀区医学会和北京市医学会所作出的鉴定结论，而仅依据司法鉴定结论作出判决是不合理的；司法鉴定机构不具备鉴定司法过错的能力；认为患者死亡系其自身疾病所致，与其医疗行为没有直接的因果关系，要求依法撤销原判。

二审法院还认为认为，原审法院依法委托具有合法鉴定资格的鉴定机构，此案委托程序合法，故对某医院的上诉意见，本院不予采信。某医院的上诉理由不充分，本院不予支持。

综上所述，原审法院判决正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。

案例评析： 根据鉴定权支配力量的不同，鉴定可分为：自行鉴定、行政鉴定、司法鉴定。自行鉴定是公民对在日常生活、工作中产生争议的专门性问题委托专业性的检测机构或相关专家进行检验、评价、与判断，从而为争议问题的解决提供科学依据而从事的一项活动。行政鉴定是行政管理部门依据国家的有关法律、法规，在行政执法或依法处理行政事务纠纷时，对涉及的专门性问题委托所属的行政鉴定机构或法律法规专门指定的检验、鉴定机构进行检验、分析与评判，从而为行政执法或纠纷事件处理、解决提供科学依据而从事的一项行政活动。司法鉴定是指在诉讼中人民法院依其职权，或有关诉讼参与人的请求委派具有专门知识、技能或特别经验的人，对案件中涉及的某些专门性问题进行检验、鉴别和判断，从而为诉讼案件的公正裁判提供科学依据而从事的一项诉讼活动。

自行鉴定没有争议的情况下，可以作为医疗纠纷处理的依据，行政鉴定是行政机关处理医疗纠纷的依据，如果没有争议，经法院审查合法，也可以作为诉讼案件定案依据。司法鉴定除具有一般鉴定的属性外还具有司法权威性，在对鉴定结论存在争议的情况下，司法鉴定作为司法活动往往行使最终决定权，司法鉴定通常还作为法官认证的工具，实践中通常以司法鉴定结论作为裁判的依据。

医疗技术鉴定机构也分为民间鉴定机构、行政鉴定机构、司法鉴定机构。民间鉴定机构主要由医学、法律院校设立，也有一些独立的社会鉴定机构。行政鉴定机构主要是指医学会，是《医疗事故处理条例》这一行政法规指定的行政鉴定机构。司法鉴定机构主要是依法设立的专门从事司法鉴定的机构。这种划分是以目前从事何种鉴定为主业为标准，民间检定机构及行政鉴定机构也可受法院委托从事司法鉴定。也有些司法鉴定机构办理非诉讼鉴定案件。各种鉴定机构各有利弊。民间鉴定机构作为纯市场主体，其优点是服务意识较强，委托人或许能有一点“上帝”感，其缺点在于片面性，结论不易被采信。医学会的优势在于医疗技术力量雄厚，其劣势在于同行情结与法律欠缺，其缺点在行政处理时还能被掩盖，但受法院委托从事司法鉴定时总难免暴露出来。医学会鉴定多数时候显得同行相护，个别情况同行相侵；鉴定人不署名、不出庭使鉴定结论作为证据具有致命的程序缺陷；鉴定结论总是注重是否医疗事故，对案件来说往往答非所问。司法鉴定的优势在于中立性强，与案件处理的协调性强，缺点在于医疗技术力量不充分，常常需要聘请专家，费用较大，否则可能因技术不全面而影响鉴定的科学性。

医疗纠纷发生后，选择医疗技术鉴定机构需要高度重视，与案件的处理的最终结果息息相关。鉴定机构的中立性与专业水平是最重要的考虑因素，但中立性更应优先考虑。

法律链接：《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第七十二条、《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《医疗事故管理条例》第二十条、第二十一条、第二十二条当、《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》。