标题  医疗纠纷中尸检的重要性

核心提示：患者姬某因“支气管哮喘”到某医院就诊，因为过敏体质，提醒不能随意用药。输甲强龙数分钟后，患者突发呼吸困难，面色苍白，口唇紫绀，大汗淋漓，血压，心率急速下降，经抢救治疗无效死亡。本案患者死亡后，曾在北京某尸检中心进行了尸检，认为急性出血坏死性胰腺炎为主要死因。患方不服该结论，单方委托对死因重新鉴定，经重新鉴定排除了急性胰腺炎的存在。后经医疗鉴定认定医院存在部分过错。法院判决医院赔偿三十五万余元。本案例体现了医疗纠纷案件中尸检的重要性。

案情简介：2006年6月8日下午2：20左右，患者姬某到被告北京市某医院急诊科就诊，查体示：血压120∕70mmHg,心率：96次∕分，神志清醒，肺部散在喘鸣音，心律整齐，无杂音，诊断为“支气管哮喘”，由于受害人为过敏体质，不同意输液治疗，采取吸氧治疗，后由于疗效不明显，当班医生坚持要行输液治疗，患者及家属多次提醒接诊医生，患者为过敏体质，只能输注青霉素和地塞米松，不能输入其他药物。接诊医生未经告知患者及家属，在明知不能随意使用其他药物的情况下，违背患者意愿，给患者开出了两支甲强龙针剂。在输甲强龙的过程中，输了大约五分钟，患者突发呼吸困难，面色苍白，口唇紫绀，大汗淋漓，血压，心率急速下降，经抢救治疗无效患者于4:50PM死亡。患者死亡后，北京市某尸检中心进行了尸检，认为“该患因支气管哮喘发作伴急性出血坏死性胰腺炎致死，急性出血坏死性胰腺炎是患者死亡的主要原因”，因患者死亡前丝毫没有胰腺炎症状和体征，而且该结论与被告的临床死因诊断也相矛盾，患方从北京市病理中心借取了胰腺和肺的病理切片，请病理专家会诊，并委托某司法科学证据鉴定中心进行了司法鉴定，认为患者姬某的死因非急性出血坏死性胰腺炎，而是输液中突发哮喘窒息致急性死亡。

原告认为，患者虽然患有哮喘，但到医院时病情较轻，即使不做任何治疗也不会突然死亡。患者死亡是被原告擅自使用甲强龙，发生过敏，支气管痉挛，最终导致患者发生窒息所致，而且与被告对窒息处理不及时也有关系，故诉至法院。

诉讼经过：患者死亡后，患方与医方共同委托北京市某尸检中心对患者尸体进行了检验，尸检结论为：该患因支气管哮喘发作伴发急性出血坏死性胰腺炎致死，急性出血坏死性胰腺炎是患者死亡的主要原因。患方不服该结论，由律师事务所代理患方调取病理切片，并委托北京某司法鉴定机构重新进行鉴定，鉴定结论为：1、送检病理切片不存在急性出血坏死性胰腺炎病理特征，胰腺少数区域被膜以及被膜下小叶内出现的小灶性出血符合猝死的病理学

所见之一。2、本次复阅认为，患者姬某的死因非急性出血坏死性胰腺炎，根据其死亡过程，提示存在输液中突发哮喘窒息致急性死亡可能。案件审理过程中，法院委托医学会进行了医疗事故技术鉴定，鉴定专家分析认为：1、该患者的诊治过程分析，很可能是甲强龙过敏反应所致意外死亡，急性胰腺炎不成立，患者无腹痛、无相应临床的体征。2、哮喘诊断明确，急性胰腺炎临床可以除外，病理图片中见明显痰栓形成，在此基础上甲强龙致严重过敏反应，致气道进一步痉挛窒息死亡。甲强龙导致严重过敏反应，国内外均有报道，致死的也有报道。3、重新仔细阅读患者家属提供病理片，无急性胰腺炎改变，符合胰腺自溶表现。4、哮喘诊断明确。鉴定结论为：患者姬某支气管哮喘诊断明确，有多年的病史，本次哮喘加重后就诊于某医院急诊科。在吸氧治疗后症状缓解不明显的情况下，经治医生给患者输注了甲强龙80mg+生理盐水lOOml，用药数分钟后，忠者出现了严重不良反应，经抢救无效死亡。医方在选择甲强龙和用法、用量、用药速度上无违反医疗常规之处，该例用甲强龙后出现了罕见的、严重的、难以预料的过敏反应，另外从病理片上可见支气管内有痰栓形成，在此基础上过敏反应进一步加重支气管痉挛，导致窒息死亡。 从患者的临床诊断症状，体征及再次复习病理片，无证据支持急性出血坏死型胰腺炎的诊断。院方在姬某的诊断治疗中无违反医疗常规，不构成医疗事故，但院方在与患者的沟通上存在有缺陷，另外，在医疗文书上无过敏史的相关记载。

一审法院认为：患者宏某因病到被告廷庆县医院就诊，双方之间的医疗服务合同成立并已生效。根据合同法的规定，当事人应当按照约定，遵循诚实信用原则，合同的性质、目的和交易习惯全面履行茸已的义务。医疗服务合同以为患者治疗疾病为目的，医院应当以足够的勤勉和高度的注意谨慎行事，医院的医疗过程不足可能会对患者的身体造成直接影响。患者宏某到被告某医院就诊后，接诊医生在门诊手册中明确记裁，患者有过敏性哮喘病史。医师某某关于宏某就诊经过中记载：患者既往有支气管哮喘病史多年，有过敏体质，致能输青霉素及地塞米松。医生诊断为：支气管哮喘。在吸氧治疗后症状缓解不明显的情况下，经治医生给患者输注了甲强龙加生理盐水，用药数分钟后，患者出现了严重的不良反应，经抢救无效死亡。被告在给患者用甲强龙医治时出现了罕见的、严重的、难以预料的过敏反应，从病理片上可见支气管内有痰拴形成，在此基础上过敏反应进一步加重支气管痉挛，导致患者窒息死亡。本案接诊医生明知患者属于过敏体质，但未在医疗文书上予以记载，在明确患者只能输注青霉素及地塞米松的状况下，未经患者及患者家属同意，未告知患者及家属甲强龙说明书中不良反应记载：过敏反应，伴有或不伴有循环性虚脱、心脏停博、支气管痉挛。禁忌记载：已知对药物成分过敏者。而给予患者输注甲强龙，致使患者药物过敏死亡，被告在对患者的诊疗过程中存在明显过错，被告应承担主要责任。被告在对患者诊疗过程中，虽存在明显过锗。但经医疗事故鉴定，构不成医疗事故。故原告亦应承担一定责任。愿告要求被告赔偿丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费，理由正当，在分清责任后，被告予以负担．因被告的过错，致使患者意外死亡，给患者家属即原告造成巨大的精神伤害，原告要求被告给付精神抚慰金，理由正当，本院予以支持。被告的辩解因证据不足，本院不与采信。对医疗事故鉴定费被告已交纳，应由其自行负担。为保护当事人的合法利益，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百一十三条一款的规定，判决如下：一、被告某医院于判决生效后七日内赔偿原告文某、宏子、宏父、宏母死者宏某的丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费共计三十二万一千零八十一元。二、被告某医院给付原告文某、宏子、：宏父、宏母精神抚慰佥三万五千元。于判决生效后七日内履行。三、驳回原告文某、宏子、宏父、宏母的其他诉讼请求。

案例评析：因本案患者的死因不甚明确，诉讼前在某尸检中心进行过尸检，认为患者主因急性出血坏死性胰腺炎死亡。患方对此不解，借取病理切片重新鉴定，结论为：1、送检病理切片不存在急性出血坏死性胰腺炎病理特征，胰腺少数区域被膜以及被膜下小叶内出现的小灶性出血符合猝死的病理学所见之一。2、本次复阅认为，患者姬某的死因非急性出血坏死性胰腺炎，根据其死亡过程，提示存在输液中突发哮喘窒息致急性死亡可能。死因的重新确认改变了对医疗过程是否存在过错及医疗行为与死亡后果之间是否存在因果关系的判断，也改变了诉讼的结果，因此本案例体现出了医疗纠纷案件中尸检的重要性。

很多医疗纠纷案件都涉及患者死亡，涉及患者死亡的案件，患者死因往往是案件关键事实，然而并不是每个案件的死因都是清楚的，有很多案件需要查明死因。对于死因不清楚的案件，或者是医患双方对死因存在争议的案件，医方或患方往往要求尸检。一些死因不明需要尸检查明事实的案件，拒绝尸检的一方往往需要承担举证不能的法律后果。对于死因不明确的医疗争议案件，及时请专业律师介入交涉有关尸检问题，并对尸检过程进行见证是十分重要的，尸检甚至能使很多案件顺利协商调解结案，免除诉讼之累。尸检见证也有利于诉讼的顺利进行。

关于尸检的时间，《医疗事故处理条例》第18条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日”，这条规定体现了及时尸检的必要性，但也过于绝对。尸检的时间从技术的角度出发是越早越好，在尸体发生改变之前进行尸检有利于查清细节，但是，如果保存条件完好，要求查明的关键事项也不太受时间的影响，时间长一些也不能构成不再尸检的理由。

关于尸检机构，《医疗事故处理条例》要求有卫生行政部门指定的专门机构进行尸检，该规定对于行政处理医疗事故具有约束力。医疗纠纷诉讼并不受此规定的约束，而受司法鉴定制度的约束，要求尸检机构及鉴定人具有法医病理学才能进行法医学尸体检验。

法律链接：《医疗事故处理条例》、《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》、全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》。

标题  腹腔镜手术气体栓塞致人死亡

核心提示：患者郑某因右侧输卵管妊娠到某医院手术治疗，腹腔镜手术发生气体栓塞，继而因呼吸循环功能障碍而死亡。诉讼前在市医学会和省医学会鉴定均认为不构成医疗事故，医方不存在过错。患方起诉后要求重新鉴定，且要求异地进行鉴定，法院支持了原告的要求，指定北京某司法鉴定机构进行医疗过错司法鉴定，鉴定认为存在部分医疗过错。本案例涉及重新鉴定及异地鉴定问题。

案情简介：2005年8月4日上午9：45，患者郑某因腹痛，阴道出血到被告处就诊。门诊诊断为“腹腔内失血、宫外孕？”收入院治疗。8月4日《住院病历记录》：“7月中旬阴道不规则流血”、“今晨7时觉下腹痛伴便意感”，被告于2005年8月4日下午，在全麻下对患者实施“腹腔镜下探查止血术”，手术者为赵某、王某、李某，《麻醉记录》记载，13：50造气腹，14：00二氧化碳分压达到59mmHg,停止气腹，14: 30请呼吸科会诊，14：50给予肾上腺素，14：55分给予心外按压，15：20心电图为直线。《住院病历续页》记载，在气体栓塞发生后，被告只用地塞米松、肾上腺素、阿托品、利多卡因等药物进行了治疗，患者于15：20死亡。患者死亡后，沈阳市卫生局委托中国医科大学法医司法鉴定中心进行了法医病理学鉴定，结论为“本例郑某系在患者有右侧输卵管异位妊娠致腹腔大出血的基础上，因接受腹腔镜下探查止血术发生气体栓塞，导致呼吸循环功能障碍而死亡。”

原告认为被告违反法律法规、医疗技术规范与常规，将气体注入患者血液循环，致使患者发生气体栓塞，被告不仔细观察病情，没有及时发现气体栓塞，气体栓塞发生后，被告又没有及时给予正确处理，最终导致患者死亡，故诉至是法院。

诉讼经过：患者死亡后，患方与医方共同委托某司法鉴定中心对患者尸体进行了检验，鉴定结论为：本例郑某系在患有右侧输卵管异位妊娠致腹腔大失血的基础上，因接受腹腔镜下探查止血术中发生气体栓塞，导致呼吸循环功能障碍而死亡。诉讼前，沈阳市医学会进行了医疗事故技术鉴定，分析意见为：1、根据患者有停经、阴道流血的病史，下腹有压痛、反跳痛、轻度肌紧张、宫颈举痛等体征，以及阴道后穹窿穿刺抽出不凝血液，同时妊称试验检查呈阳性，B超提示右附件区包块、盆腔积液等临床表现，医生做出的腹腔内出血，异位妊娠诊断正确。法医尸检鉴定也证明医生诊断正确。 2、根据上述临床诊断，该患者有明确的手术指征，术前患者生命体征相对平稳，血压11 0／7 0 mmHg、脉搏100次／分。因此，可以选择腔镜方式手术，且无禁忌症。3、关于术式选择、可能出现的风险、并发症等问题，医生术前已向患者本人和家属进行了明示告知，患者及家属同意并签字。因此，医生术前工作无误。4、在手术过程中，人工气腹使用的气体流量为1．1L／min，腹腔气体压力1 2 mmHg，均属控制在正常范围内。因此，手术操作过程符合腹腔技术操作规范，无违规操作之处。5、患者术中出现异常情况后，医生立即采取了停止气腹、放出cO2气体、应用抢救药物、请相关科室会诊等当时所能想到的一切措施尽力进行抢救。因此，医生所采取的抢救措施是积极的，符合医疗抢救原则。6、经法医尸检鉴定，患者的死亡原因是在异位妊娠致腹腔大出血基础上，因接受腹腔镜下探查止血术中发生气体栓塞，导致呼吸循环功能障碍而死亡。气体栓塞是腹腔镜手术中偶发且后果非常严重的致命性并发症，该并发症来势急骤凶险，一旦发生后目前医疗手段难以控制、避免，死亡率极高。鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条，第三十三条(三)之规定，本例医疗事故争议不属于医疗事故。辽宁省医学会也进行了医疗事故技术鉴定，分析意见为：1、根据患者的病史、查体、辅助检查．异位妊娠诊断正确。2、患者有腹腔内出血(尸检证明腹胶内出血约900m1)，有手术指征。患者术前生命体征平稳(血压110／70mmHg、脉搏100次／分、Hb110g／L)，选择腹腔镜治疗无禁忌症。

3、腹腔镜操作无违规。患者异常情况的发生与气腹有关。最终死于肺栓塞(尸检证实)，属于腹腔镜手术严重并发症。4、医方对患者的术前交待欠详尽和具体，与患者死亡无直接因果关系。鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条第二款规定，本例不构成医疗事故。起诉后原告方向法院申请要求法院委托异地司法鉴定机构对进行医疗过错司法鉴定，法院同意原告的申请，且同意将案件委托到异地司法鉴定机构鉴定，法院指定北京某司法鉴定机构进行了医疗过错司法鉴定，分析认为：l、根据患者病史、症状体征及辅助检查及求前诊断为腹腔内出血、异位妊娠可能性大，诊断是成立的。根据诊断结果及临床检查，手术指征明确，选择腹腔镜探查术是可行的。2、腹腔镜手术中可能出现气体栓塞等风险，术前院方已向患者及其家属告知，并在知情同意书上签字。3、本例腹腔镜手术采用开放式在直视下置入套管针，并以1．1L／min的注气速度形成气腹，操作中损伤腹腔内血管，使气体直接进入血管的可能性极小。患者异位妊娠(右输卵管妊娠)伴腹腔内出血(出血量约1000m1)说明术前己存在血管破损，故本例考虑为CO2气体通过原已破损的血管而导致气体栓塞的可能性大。4、从抢救记录看，术中监护发现血二氧化碳分压升高后，院方立即采取了一定的抢救措施，如：停止注入二氧化碳气体、正压给氧、给予地塞米松等药物治疗。但从抢救记录上看，存在抢救措施不够完善的过失，如：未给予中央静脉插管、提高静脉压力以及纠正酸中毒等措施。 5、气体检塞为腹腔镜手术罕见且凶险的并发症，死亡率极高，即使经过完善及时的抢救，也难以确保抢救成功。鉴定结论为：沈阳市某医院对患者郑某的诊疗过程中存在一定的过失，且该过失在一定意义上降低了患者获得更好治疗结果的机会，故院方存在的过失不除外与患者死亡存在一定的因果关系，沈阳市某医院应承担次要责任。

一审认为：公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身，造成损害的应承担民事赔偿责任。被害人郑某因病到被告处救治，即与被告形成了医疗服务关系。在对郑某的治疗过程中被告理应采取最佳的治疗措施，使患者郑某获得更好的治疗结果的机会。现有司法鉴定中心的鉴定书结论可以证明，被告在对患者郑某进行抢救过程中，未采取中央静脉插管、提高静脉压力以及时纠正酸中毒等措施，抢救措施不够完善等情形，本案虽不构成医疗事故，但诊疗过程存在一定过失，在一定意义上减低了患者获得更好治疗结果的机会，被告的过失不除外与郑某死亡存在一定的因果关系，被告应承担次要责任。因此被告对郑某的死亡后果理应承担相应的民亭赔偿责任。但由于郑某的的病情本身就十分罕见，就目前医学水平抢救成功率也极低，本院结合。具体赔偿项目及数额本院根据法律规定，结合双方当事人所提供的相关证据质证意见予以确认。关于原告主张的医药费1 061．60元，对原告提供了相关的医药费收据及病志，被告未提出异议，故对原告的该项主张本院予以支持。对于原告主张的鉴定费用2 0300，元，被告对其中原告提供的注有“中国医科大学医学院法医病理2005年8月5日，经手人：胡”字样的21 OO元收条一张因没有公章，对其真实性表示异议。庭审后，经本院核实，该笔费用为2005年8月5日，中国医科大学法医司法鉴定中心在对郑某进行法医病理学鉴定时，因需药检赴天津医科大学司法鉴定中心进行鉴定所实际发生的费用，该项支出其具有客观合理性，被告应予按责赔偿。关于原告主张的丧葬费用7034元、死亡赔偿金182160元，因国家法律规定对此项为定型化赔偿标准，现原告要求的计算标准并未超出法律规定的赔偿数据标准，故被告应按责予以赔偿。

至于原告主张的精神抚慰金1 0万元，因司法鉴定中心的鉴定结论中认定被告在对郑某的诊治过程中存在一定的过失行为，且这种过失不除外与郑某的死亡存在因果关系。郑某的死亡使二原告蒙受了老年丧女的精神痛苦，精神利益有所丧失，故本院结合被告的过错程度，本地城镇居民的平均生活水平等因素，酌情确定为10000元为宜。综上所述，依照(《中华人民共和-国民法通则》第九十八条、第一百零六条、第一百一十九条，及((关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，(《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条二敖之规定，判决如下： 一、被告沈阳市某医院赔偿原告医药费1061．60元的30％即318．48元；二、被告沈阳市某医院赔偿原告丧葬费7034元的30％即211 O．20元；三、被告沈阳市某医院赔偿原告死亡赔偿金182160元的30％即54648元；四、被告沈阳市某医院赔偿原告鉴定费20300元的30％即6090元；五、被告沈阳市某医院赔偿原告精神抚慰金10000元；六、驳回原、被告其他诉讼请求。

案例评析：本案法院支持重新鉴定的要求是合理合法的。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》第二十七条，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。

本案法院支持原告异地鉴定的要求是合法的。关于异地鉴定，根据全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》，各鉴定机构之间没有隶属关系；鉴定机构接受委托从事司法鉴定业务，不受地域范围的限制。由此可见异地鉴定是有法律依据的，司法实践中常常会有当事人为了避免当地人情、权力等对鉴定活动的干扰，也有一些当事人为了提高鉴定水平，极力要求异地鉴定，但往往难以得到法院的支持。目前绝大多数案件的鉴定都是就近进行，从效力原则看，也是合理合法的。

法律链接：《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》第二十七条、第二十八条、全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》八。

标题  椎管内减压不彻底

核心提示  伤者陆某腰椎骨折并脊髓损伤后到北京某医院就诊，手术治疗后效果不明显，而且损伤平面还进一步扩大。诉至法院后，经司法鉴定认定手术椎管内减压不充分，椎管内仍有骨块存留，医疗行为存在过错，伤者陆某构成二级伤残。一审法院判决被告赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、残疾用具费、被抚养人生活费、精神抚慰金。本案例涉及赔偿额计算问题。

案情简介：陆某于2003年8月12日7时因房屋倒塌被砸伤，伤后被立即送往某医院骨科住院治疗。患者于2003年8月12日 9：45入院，入院时诊断为腰2 爆裂性骨折并脊髓损伤，入院后被告于2003年8月13日17时40分对患者实施了L2锥体次全切除，脊髓探查，植骨骨融合，钢板内固定术。由于被告违反医疗技术规范，没有及时对患者实施手术，没有取出椎管内骨块等异物及充分髓内减压，没有对损伤的马尾进行处理，没有对患者进行必要的药物治疗，而且在手术中未征得患者及家属的同意擅自切除了患者的肋间神经，导致患者不仅失去了恢复的机会，而且因延误治疗发生脊髓继发性损害，使损伤平面从腰2 上升到胸10，被告的行为还导致了二次手术的必要，扩大了医疗费用，被告切除肋间神经的行为还给患者无故增加了不必要的损害。现患者胸10以下感觉丧失，完全瘫痪，大小便失禁，而且肋间神经残端经常剧烈疼痛，故诉至法院。

诉讼经过：案件审理过程中，法院指定区医学会进行了医疗事故技术鉴定，分析意见为：l、鉴定组根据双方提供的书面材料、病历原件、x线片、CT片、MRI片，双方的陈述答辩，专家对双方的提问以及现场体检的情况；结合医学科学原理和专业知识判断认为：医方对患者陆×实施的医疗行为，不存在延误手术时机、手术入路选择不当的错误，围手术期的处理也没有原则的错误，术前x线片、CT片检查完全能够支持本病例脊柱损伤的诊断。由于技术水平和经验的不足，医方对患者实施的“经前路腰2锥体次全切、脊髓探查、植骨融合、钢板内固定术”存在着医疗缺陷，即减压不充分，椎管内仍有骨块残留；但是，患者的原发损伤严重(脊柱腰2椎体爆裂骨折、腰5锥体压缩性骨折伴右横突骨折、脊髓马尾断裂伤)，上述缺陷与患者的损害后果并不存在必然的因果关系。2、通过分析双方提供的现有材料(包括病历原件的记载)所反映的情况，目前尚无客观的医学证明材料能够证明，“医方在未征得患者家属同意情况下，将患者陆迂的肋问神经切除”的事实；鉴定组认为，临床脊柱骨科“侧前方入路”手术的并发症可以累及肋间神经出现疼痛。3、对于脊髓损伤是否必须使用激素，是医学学术方面有争议的问题，虽然试验室和临床研究认为激素有减轻继发损害的作用，但是大量使用激素的副作用也不客忽视。本病例患者原发损伤严重，使用激素与否不是脊髓损伤愈后及最终结果的决定因素；而通过外科手术减压固定则是该专业学科公认的有效治疗方法。 原告不服医疗事故鉴定结论，申请进行医疗过错司法鉴定，法院指定北京某司法鉴定机构进行了医疗过错司法鉴定。鉴定分析意见为：(一)被鉴定入陆×因外伤2小时予2003年8月12目9时45分钟到某医院就诊，经检查后诊断为：l、腰2椎体爆裂性骨折合并完全性截瘫；2、左胫腓骨粉碎性骨折；3、肛周皮肤裂伤；4、混合痔；5、全身多发皮肤软组织损伤；6、左第6肋、右第8肋骨折；7、腰5椎体压缩骨折，右横突骨折等。该诊断正确。根据陆×的伤情，其具有手术适应症，无手术禁忌症，医院拟行“经前路腰2椎体次全切，植骨融合(钛网)、钛板内固定手术”。于2003年8月13日17时40分钟对陆×在全麻下行该手术。此过程提示手术入路没有造反该类损伤手术原则，考虑患者为多发伤，术前检查及处理必不可少，故于入院32小时后行手术治疗不能认为延误手术时机。医院对陆×实施“经前路腰2椎体次全切、植骨融台(钛网)、钦板内固定手术”后8天，复查腰椎cT、MRI发现脊髓内存留碎骨片，提示所行手术椎管内减压不充分，榷管内仍有骨块存留，使脊髓处于压迫状态，医疗行为存在过错。陆×术后出现损伤平面上升情况不排除有继发性损伤的可能。(二)被鉴定人陆×认为某医院未征得家属同意，将其肋问神经切除的情况。现有病历材料中来见相关材料记载，目前陆×主诉左季肋部的症状现有客观临床检查技术无法检测肋间神经损伤。故无法判定陆×的肋间神经是否被切断。(三)关于医生对陆×使用激素的问题，现有材料记载2003年8月12日使用20mg地塞米松。2003年8月13曰使用15mg地塞米松。患者认为没有连续使用，不符合规范。根据陆×的脊髓严重损伤情况，使用激素并不能达到神经细胞再生，且大量使用激素相应的会增加副作用，医院在使用激素治疗上没有原则性错误。(四)被鉴定人陆×目前双下肢截瘫，大小便失禁，是其原发损伤直接造成所致，医院的医疗过错不排除有加重其原发损伤的可能。鉴定结论为：(一)某医院对被鉴定人陆×的诊断正确，术式选择得当，没有延误手术时机；对激素的使用没有违反原则；现有材料无法判定陆×的肋间神经是否被切断。(二)某医院对陆×的手术椎管内减压不充分，椎管内仍有骨块存留，医疗行为存在过错。(三)被鉴定人陆×目前双下肢截瘫、大小便失禁，是其原发损伤直接造成所致，医院的医疗过错不排除有加重其原发损伤的可能。

一审法院认为：根据北京市某鉴定研究所的鉴定结论，某医院为陆×所实施的医疗行为中确系存在过错，且不排除医疗过错有加重原发损伤的可能。对于是否存在排除上述可能性的因素，则应由某医院承担举证责任。因其就此未向往庭提供充分的证据，故本院认为某医院的医疗过错导致陆×损伤的加重。综上，某医院的医疗行为确系存在过错，并绐陆×的身体造成买际的损伤；因陆×的双下肢瘫痪、大小便失禁等症状是其原发损伤直接造成，故本院认定航天中0医玩应对陆×的身体目前的症状承担次要责任，其承担责任的比例为40％，该院应按此 比例赔偿陆×的合理损失。陆×的合理损失包括其在某医院、北京博爱医院住院治疗期间所支付的医疗费，住院伙食补助费；因陆×的伤残等级已确定，故某医院应赔偿其伤残赔偿金及残疾用具费，至于残疾用具的更新年限，本院将根据相关单位的证明，陆×的病情子以确定。考虑陆×的伤残等级较高确需雇人护理，故对其所主张的护理费本院亦予以支持。因此次严重的损伤确系会给陆×的心理、精神造成很大负面影响，带来很大的压力，故其要求某医院赔偿精神抚慰金，本院亦予以支持，对于刘×所主张的被抚养人生活费，本院认因此次受伤确系使陆×丧失了抚养能力，故某医院按其责任比例支付陆×应负担的抚养费。据，陆迂另述“在手术中未征得患者家属同意擅自切除了患者两根肋间神经”，因其未就此向法庭提供充分证据，故本院对陆×此陈述不予采信。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款，第十九条，第二十一条．第二十三条第一款，第二十五条第一款，第二十六条，第二十八条，判决如下：一、某医院赔偿陆×精神抚慰金人民币二万元，医疗费人民币六万二千九百三十七元，护理费人民币十一万五千二百元，住院伙食补助费人民币二千零八十  八元，残疾赔偿金人民币十二万七千一百零二元，残疾用具费人民币一万三千五百一十五元。上述款项合计三十四万零八百四十二元．本判决生效后七日内履行。  二、某医院给付刘×被抚养人生活费人氏币一万二千六百七十一元，本判决生效后七日内覆行；

案例评析：本案受害人构成二级伤残，法院支持的赔偿项目有医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、残疾用具费、被抚养人生活费、精神抚慰金，但没有支持误工费，不支持误工费的理由并不充分。根据《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。 被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。

法律链接：《中华人民共共和国民法通则》第一百一十九条、第一百零六条、第一百三十七条、第一百四十条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十一条。

标题  椎管内减压不彻底

核心提示  伤者陆某腰椎骨折并脊髓损伤后到北京某医院就诊，手术治疗后效果不明显，而且损伤平面还进一步扩大。诉至法院后，经司法鉴定认定手术椎管内减压不充分，椎管内仍有骨块存留，医疗行为存在过错，伤者陆某构成二级伤残。一审法院判决被告赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、残疾用具费、被抚养人生活费、精神抚慰金。本案例涉及赔偿额计算问题。

案情简介：陆某于2003年8月12日7时因房屋倒塌被砸伤，伤后被立即送往某医院骨科住院治疗。患者于2003年8月12日 9：45入院，入院时诊断为腰2 爆裂性骨折并脊髓损伤，入院后被告于2003年8月13日17时40分对患者实施了L2锥体次全切除，脊髓探查，植骨骨融合，钢板内固定术。由于被告违反医疗技术规范，没有及时对患者实施手术，没有取出椎管内骨块等异物及充分髓内减压，没有对损伤的马尾进行处理，没有对患者进行必要的药物治疗，而且在手术中未征得患者及家属的同意擅自切除了患者的肋间神经，导致患者不仅失去了恢复的机会，而且因延误治疗发生脊髓继发性损害，使损伤平面从腰2 上升到胸10，被告的行为还导致了二次手术的必要，扩大了医疗费用，被告切除肋间神经的行为还给患者无故增加了不必要的损害。现患者胸10以下感觉丧失，完全瘫痪，大小便失禁，而且肋间神经残端经常剧烈疼痛，故诉至法院。

诉讼经过：案件审理过程中，法院指定区医学会进行了医疗事故技术鉴定，分析意见为：l、鉴定组根据双方提供的书面材料、病历原件、x线片、CT片、MRI片，双方的陈述答辩，专家对双方的提问以及现场体检的情况；结合医学科学原理和专业知识判断认为：医方对患者陆×实施的医疗行为，不存在延误手术时机、手术入路选择不当的错误，围手术期的处理也没有原则的错误，术前x线片、CT片检查完全能够支持本病例脊柱损伤的诊断。由于技术水平和经验的不足，医方对患者实施的“经前路腰2锥体次全切、脊髓探查、植骨融合、钢板内固定术”存在着医疗缺陷，即减压不充分，椎管内仍有骨块残留；但是，患者的原发损伤严重(脊柱腰2椎体爆裂骨折、腰5锥体压缩性骨折伴右横突骨折、脊髓马尾断裂伤)，上述缺陷与患者的损害后果并不存在必然的因果关系。2、通过分析双方提供的现有材料(包括病历原件的记载)所反映的情况，目前尚无客观的医学证明材料能够证明，“医方在未征得患者家属同意情况下，将患者陆迂的肋问神经切除”的事实；鉴定组认为，临床脊柱骨科“侧前方入路”手术的并发症可以累及肋间神经出现疼痛。3、对于脊髓损伤是否必须使用激素，是医学学术方面有争议的问题，虽然试验室和临床研究认为激素有减轻继发损害的作用，但是大量使用激素的副作用也不客忽视。本病例患者原发损伤严重，使用激素与否不是脊髓损伤愈后及最终结果的决定因素；而通过外科手术减压固定则是该专业学科公认的有效治疗方法。 原告不服医疗事故鉴定结论，申请进行医疗过错司法鉴定，法院指定北京某司法鉴定机构进行了医疗过错司法鉴定。鉴定分析意见为：(一)被鉴定入陆×因外伤2小时予2003年8月12目9时45分钟到某医院就诊，经检查后诊断为：l、腰2椎体爆裂性骨折合并完全性截瘫；2、左胫腓骨粉碎性骨折；3、肛周皮肤裂伤；4、混合痔；5、全身多发皮肤软组织损伤；6、左第6肋、右第8肋骨折；7、腰5椎体压缩骨折，右横突骨折等。该诊断正确。根据陆×的伤情，其具有手术适应症，无手术禁忌症，医院拟行“经前路腰2椎体次全切，植骨融合(钛网)、钛板内固定手术”。于2003年8月13日17时40分钟对陆×在全麻下行该手术。此过程提示手术入路没有造反该类损伤手术原则，考虑患者为多发伤，术前检查及处理必不可少，故于入院32小时后行手术治疗不能认为延误手术时机。医院对陆×实施“经前路腰2椎体次全切、植骨融台(钛网)、钦板内固定手术”后8天，复查腰椎cT、MRI发现脊髓内存留碎骨片，提示所行手术椎管内减压不充分，榷管内仍有骨块存留，使脊髓处于压迫状态，医疗行为存在过错。陆×术后出现损伤平面上升情况不排除有继发性损伤的可能。(二)被鉴定人陆×认为某医院未征得家属同意，将其肋问神经切除的情况。现有病历材料中来见相关材料记载，目前陆×主诉左季肋部的症状现有客观临床检查技术无法检测肋间神经损伤。故无法判定陆×的肋间神经是否被切断。(三)关于医生对陆×使用激素的问题，现有材料记载2003年8月12日使用20mg地塞米松。2003年8月13曰使用15mg地塞米松。患者认为没有连续使用，不符合规范。根据陆×的脊髓严重损伤情况，使用激素并不能达到神经细胞再生，且大量使用激素相应的会增加副作用，医院在使用激素治疗上没有原则性错误。(四)被鉴定人陆×目前双下肢截瘫，大小便失禁，是其原发损伤直接造成所致，医院的医疗过错不排除有加重其原发损伤的可能。鉴定结论为：(一)某医院对被鉴定人陆×的诊断正确，术式选择得当，没有延误手术时机；对激素的使用没有违反原则；现有材料无法判定陆×的肋间神经是否被切断。(二)某医院对陆×的手术椎管内减压不充分，椎管内仍有骨块存留，医疗行为存在过错。(三)被鉴定人陆×目前双下肢截瘫、大小便失禁，是其原发损伤直接造成所致，医院的医疗过错不排除有加重其原发损伤的可能。

一审法院认为：根据北京市某鉴定研究所的鉴定结论，某医院为陆×所实施的医疗行为中确系存在过错，且不排除医疗过错有加重原发损伤的可能。对于是否存在排除上述可能性的因素，则应由某医院承担举证责任。因其就此未向往庭提供充分的证据，故本院认为某医院的医疗过错导致陆×损伤的加重。综上，某医院的医疗行为确系存在过错，并绐陆×的身体造成买际的损伤；因陆×的双下肢瘫痪、大小便失禁等症状是其原发损伤直接造成，故本院认定航天中0医玩应对陆×的身体目前的症状承担次要责任，其承担责任的比例为40％，该院应按此 比例赔偿陆×的合理损失。陆×的合理损失包括其在某医院、北京博爱医院住院治疗期间所支付的医疗费，住院伙食补助费；因陆×的伤残等级已确定，故某医院应赔偿其伤残赔偿金及残疾用具费，至于残疾用具的更新年限，本院将根据相关单位的证明，陆×的病情子以确定。考虑陆×的伤残等级较高确需雇人护理，故对其所主张的护理费本院亦予以支持。因此次严重的损伤确系会给陆×的心理、精神造成很大负面影响，带来很大的压力，故其要求某医院赔偿精神抚慰金，本院亦予以支持，对于刘×所主张的被抚养人生活费，本院认因此次受伤确系使陆×丧失了抚养能力，故某医院按其责任比例支付陆×应负担的抚养费。据，陆迂另述“在手术中未征得患者家属同意擅自切除了患者两根肋间神经”，因其未就此向法庭提供充分证据，故本院对陆×此陈述不予采信。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款，第十九条，第二十一条．第二十三条第一款，第二十五条第一款，第二十六条，第二十八条，判决如下：一、某医院赔偿陆×精神抚慰金人民币二万元，医疗费人民币六万二千九百三十七元，护理费人民币十一万五千二百元，住院伙食补助费人民币二千零八十  八元，残疾赔偿金人民币十二万七千一百零二元，残疾用具费人民币一万三千五百一十五元。上述款项合计三十四万零八百四十二元．本判决生效后七日内履行。  二、某医院给付刘×被抚养人生活费人氏币一万二千六百七十一元，本判决生效后七日内覆行；

案例评析：本案受害人构成二级伤残，法院支持的赔偿项目有医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、残疾用具费、被抚养人生活费、精神抚慰金，但没有支持误工费，不支持误工费的理由并不充分。根据《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。 被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。

法律链接：《中华人民共共和国民法通则》第一百一十九条、第一百零六条、第一百三十七条、第一百四十条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十一条。