标题  从一例医疗纠纷看重新鉴定和异地鉴定

核心提示：患者郑某因右侧输卵管妊娠到某医院手术治疗，腹腔镜手术发生气体栓塞，继而因呼吸循环功能障碍而死亡。诉讼前在市医学会和省医学会鉴定均认为不构成医疗事故，医方不存在过错。患方起诉后要求重新鉴定，且要求异地进行鉴定，法院支持了原告的要求，指定北京某司法鉴定机构进行医疗过错司法鉴定，鉴定认为存在部分医疗过错。本案例涉及重新鉴定及异地鉴定问题。

案情简介：2005年8月4日上午9：45，患者郑某因腹痛，阴道出血到被告处就诊。门诊诊断为“腹腔内失血、宫外孕？”收入院治疗。8月4日《住院病历记录》：“7月中旬阴道不规则流血”、“今晨7时觉下腹痛伴便意感”，被告于2005年8月4日下午，在全麻下对患者实施“腹腔镜下探查止血术”，手术者为赵某、王某、李某，《麻醉记录》记载，13：50造气腹，14：00二氧化碳分压达到59mmHg,停止气腹，14: 30请呼吸科会诊，14：50给予肾上腺素，14：55分给予心外按压，15：20心电图为直线。《住院病历续页》记载，在气体栓塞发生后，被告只用地塞米松、肾上腺素、阿托品、利多卡因等药物进行了治疗，患者于15：20死亡。患者死亡后，沈阳市卫生局委托中国医科大学法医司法鉴定中心进行了法医病理学鉴定，结论为“本例郑某系在患者有右侧输卵管异位妊娠致腹腔大出血的基础上，因接受腹腔镜下探查止血术发生气体栓塞，导致呼吸循环功能障碍而死亡。”

原告认为被告违反法律法规、医疗技术规范与常规，将气体注入患者血液循环，致使患者发生气体栓塞，被告不仔细观察病情，没有及时发现气体栓塞，气体栓塞发生后，被告又没有及时给予正确处理，最终导致患者死亡，故诉至是法院。

诉讼经过：患者死亡后，患方与医方共同委托某司法鉴定中心对患者尸体进行了检验，鉴定结论为：本例郑某系在患有右侧输卵管异位妊娠致腹腔大失血的基础上，因接受腹腔镜下探查止血术中发生气体栓塞，导致呼吸循环功能障碍而死亡。诉讼前，沈阳市医学会进行了医疗事故技术鉴定，分析意见为：1、根据患者有停经、阴道流血的病史，下腹有压痛、反跳痛、轻度肌紧张、宫颈举痛等体征，以及阴道后穹窿穿刺抽出不凝血液，同时妊称试验检查呈阳性，B超提示右附件区包块、盆腔积液等临床表现，医生做出的腹腔内出血，异位妊娠诊断正确。法医尸检鉴定也证明医生诊断正确。 2、根据上述临床诊断，该患者有明确的手术指征，术前患者生命体征相对平稳，血压11 0／7 0 mmHg、脉搏100次／分。因此，可以选择腔镜方式手术，且无禁忌症。3、关于术式选择、可能出现的风险、并发症等问题，医生术前已向患者本人和家属进行了明示告知，患者及家属同意并签字。因此，医生术前工作无误。4、在手术过程中，人工气腹使用的气体流量为1．1L／min，腹腔气体压力1 2 mmHg，均属控制在正常范围内。因此，手术操作过程符合腹腔技术操作规范，无违规操作之处。5、患者术中出现异常情况后，医生立即采取了停止气腹、放出cO2气体、应用抢救药物、请相关科室会诊等当时所能想到的一切措施尽力进行抢救。因此，医生所采取的抢救措施是积极的，符合医疗抢救原则。6、经法医尸检鉴定，患者的死亡原因是在异位妊娠致腹腔大出血基础上，因接受腹腔镜下探查止血术中发生气体栓塞，导致呼吸循环功能障碍而死亡。气体栓塞是腹腔镜手术中偶发且后果非常严重的致命性并发症，该并发症来势急骤凶险，一旦发生后目前医疗手段难以控制、避免，死亡率极高。鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条，第三十三条(三)之规定，本例医疗事故争议不属于医疗事故。辽宁省医学会也进行了医疗事故技术鉴定，分析意见为：1、根据患者的病史、查体、辅助检查．异位妊娠诊断正确。2、患者有腹腔内出血(尸检证明腹胶内出血约900m1)，有手术指征。患者术前生命体征平稳(血压110／70mmHg、脉搏100次／分、Hb110g／L)，选择腹腔镜治疗无禁忌症。

3、腹腔镜操作无违规。患者异常情况的发生与气腹有关。最终死于肺栓塞(尸检证实)，属于腹腔镜手术严重并发症。4、医方对患者的术前交待欠详尽和具体，与患者死亡无直接因果关系。鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条第二款规定，本例不构成医疗事故。起诉后原告方向法院申请要求法院委托异地司法鉴定机构对进行医疗过错司法鉴定，法院同意原告的申请，且同意将案件委托到异地司法鉴定机构鉴定，法院指定北京某司法鉴定机构进行了医疗过错司法鉴定，分析认为：l、根据患者病史、症状体征及辅助检查及求前诊断为腹腔内出血、异位妊娠可能性大，诊断是成立的。根据诊断结果及临床检查，手术指征明确，选择腹腔镜探查术是可行的。2、腹腔镜手术中可能出现气体栓塞等风险，术前院方已向患者及其家属告知，并在知情同意书上签字。3、本例腹腔镜手术采用开放式在直视下置入套管针，并以1．1L／min的注气速度形成气腹，操作中损伤腹腔内血管，使气体直接进入血管的可能性极小。患者异位妊娠(右输卵管妊娠)伴腹腔内出血(出血量约1000m1)说明术前己存在血管破损，故本例考虑为CO2气体通过原已破损的血管而导致气体栓塞的可能性大。4、从抢救记录看，术中监护发现血二氧化碳分压升高后，院方立即采取了一定的抢救措施，如：停止注入二氧化碳气体、正压给氧、给予地塞米松等药物治疗。但从抢救记录上看，存在抢救措施不够完善的过失，如：未给予中央静脉插管、提高静脉压力以及纠正酸中毒等措施。 5、气体检塞为腹腔镜手术罕见且凶险的并发症，死亡率极高，即使经过完善及时的抢救，也难以确保抢救成功。鉴定结论为：沈阳市某医院对患者郑某的诊疗过程中存在一定的过失，且该过失在一定意义上降低了患者获得更好治疗结果的机会，故院方存在的过失不除外与患者死亡存在一定的因果关系，沈阳市某医院应承担次要责任。

一审认为：公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身，造成损害的应承担民事赔偿责任。被害人郑某因病到被告处救治，即与被告形成了医疗服务关系。在对郑某的治疗过程中被告理应采取最佳的治疗措施，使患者郑某获得更好的治疗结果的机会。现有司法鉴定中心的鉴定书结论可以证明，被告在对患者郑某进行抢救过程中，未采取中央静脉插管、提高静脉压力以及时纠正酸中毒等措施，抢救措施不够完善等情形，本案虽不构成医疗事故，但诊疗过程存在一定过失，在一定意义上减低了患者获得更好治疗结果的机会，被告的过失不除外与郑某死亡存在一定的因果关系，被告应承担次要责任。因此被告对郑某的死亡后果理应承担相应的民亭赔偿责任。但由于郑某的的病情本身就十分罕见，就目前医学水平抢救成功率也极低，本院结合。具体赔偿项目及数额本院根据法律规定，结合双方当事人所提供的相关证据质证意见予以确认。关于原告主张的医药费1 061．60元，对原告提供了相关的医药费收据及病志，被告未提出异议，故对原告的该项主张本院予以支持。对于原告主张的鉴定费用2 0300，元，被告对其中原告提供的注有“中国医科大学医学院法医病理2005年8月5日，经手人：胡”字样的21 OO元收条一张因没有公章，对其真实性表示异议。庭审后，经本院核实，该笔费用为2005年8月5日，中国医科大学法医司法鉴定中心在对郑某进行法医病理学鉴定时，因需药检赴天津医科大学司法鉴定中心进行鉴定所实际发生的费用，该项支出其具有客观合理性，被告应予按责赔偿。关于原告主张的丧葬费用7034元、死亡赔偿金182160元，因国家法律规定对此项为定型化赔偿标准，现原告要求的计算标准并未超出法律规定的赔偿数据标准，故被告应按责予以赔偿。

至于原告主张的精神抚慰金1 0万元，因司法鉴定中心的鉴定结论中认定被告在对郑某的诊治过程中存在一定的过失行为，且这种过失不除外与郑某的死亡存在因果关系。郑某的死亡使二原告蒙受了老年丧女的精神痛苦，精神利益有所丧失，故本院结合被告的过错程度，本地城镇居民的平均生活水平等因素，酌情确定为10000元为宜。综上所述，依照(《中华人民共和-国民法通则》第九十八条、第一百零六条、第一百一十九条，及((关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，(《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条二敖之规定，判决如下： 一、被告沈阳市某医院赔偿原告医药费1061．60元的30％即318．48元；二、被告沈阳市某医院赔偿原告丧葬费7034元的30％即211 O．20元；三、被告沈阳市某医院赔偿原告死亡赔偿金182160元的30％即54648元；四、被告沈阳市某医院赔偿原告鉴定费20300元的30％即6090元；五、被告沈阳市某医院赔偿原告精神抚慰金10000元；六、驳回原、被告其他诉讼请求。

案例评析：本案法院支持重新鉴定的要求是合理合法的。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》第二十七条，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。

本案法院支持原告异地鉴定的要求是合法的。关于异地鉴定，根据全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》，各鉴定机构之间没有隶属关系；鉴定机构接受委托从事司法鉴定业务，不受地域范围的限制。由此可见异地鉴定是有法律依据的，司法实践中常常会有当事人为了避免当地人情、权力等对鉴定活动的干扰，也有一些当事人为了提高鉴定水平，极力要求异地鉴定，但往往难以得到法院的支持。目前绝大多数案件的鉴定都是就近进行，从效力原则看，也是合理合法的。

法律链接：《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》第二十七条、第二十八条、全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》八。