标题  高位颈椎手术术后感染高位截瘫

核心提示： 患者赵某因颈椎疾病到某医院就诊，手术治疗后发生术后感染，导致四肢完全瘫痪，自主呼吸功能完全丧失，依靠呼吸机维持呼吸，因此诉至法院，一审过程中医疗事故技术鉴定认为医院不存在过错，原告要求重新鉴定，一审法院不予支持，并判决驳回原告诉讼请求。原告上诉后单方委托异地司法鉴定机构进行了重新鉴定，后二审法院主持调解达成赔偿协议。本案涉及自行委托鉴定、重新鉴定问题。

案情简介：原告因颈椎疾病到被告处住院治疗，于2002年10月29日入院，原告入院时精神好，生命体征正常，四肢肌力正常。2002年11月14日，被告对原告实施了经口咽入路寰椎松解复位术、枕颈内固定植骨融合术、髂骨取骨术。术后第5天开始发烧，第7天出现高热。2002年11月27日起多次血培养有金黄色葡萄球菌。2002年11月28日被告对原告咽部手术切口进行了探查，发现切口已裂开。探查术后，原告出现肢体运动障碍并日渐严重。2002年12月2日MRI（核磁）检查，显示手术部位软组织肿胀。2002年12月2日原告出现呼吸衰竭，使用呼吸机辅助呼吸。目前，原告四肢完全瘫痪，自主呼吸功能完全丧失，依靠呼吸机维持呼吸。

被告在为原告实施医疗行为的过程中，不注意预防手术切口感染，不正确处理手术切口感染，不积极防范和避免严重损害后果的发生，存在明显的医疗损害行为。此外，被告医院在为原告实施医疗行为的过程中,不正确履行向病人告知手术方案的选择及手术风险的义务，剥夺了原告的知情同意权。被告的上述行为，严重违反了国家有关医疗管理的法律、法规、规章、诊疗护理规范及常规，主观上具有明显的过错。被告的医疗损害行为，导致原告术后感染并放任感染恶化，最终造成原告高位截瘫、呼吸衰竭，给原告造成了十分严重的损害后果。医疗过错行为与损害后果之间因果关系明确。被告的行为符合民事侵权的构成要件。被告侵犯了原告的生命健康权，给原告造成了严重的精神损害和经济损失，原告在与被告协商未果的情况下向法院提起诉讼。

诉讼经过：案件审理过程中法院指定某医学会进行了医疗事故技术鉴定，专家分析意见为：一、审核原始病历和患方提供的2份病历复印件，在病历中未发现有医嘱内容改动的现象。故此病历资料可以作为医疗事故技术鉴定的依据。二、北京某医院依据患者赵某的临床症状、体征、实验室检查结果及影像学资料，对其施行“寰椎松解复位术、枕颈内固定植骨融合术”有明确的手术指征、无禁忌证，选择经口入路的手术方案适当。患者术后第四天能下地活动，说明手术效果明显。从医方第一次手术记录和手术室护理记录中，未发现医方在手术过程中存在违反无菌操作的行为。三、经口入路寰椎松解术为乙类手术切口，而非无菌切口，本身即存在感染隐患。医方术前做了口腔及牙齿清洁、备皮等必要的术前准备；术中、术后使用头孢二代抗生素预防感染；在患者术后发生感染后，医方采取了查找感染灶、细菌培养+药敏试验、口咽手术部位探查、应用敏感抗生素控制感染和对症治疗等诊疗措施，均符合医疗常规。故患者术后发生感染是此类手术在现有医学科学技术条件下难以避免的并发症。 四、患者术后第五天发热、第十二天痰培养有金黄色葡萄球菌生长，出现四肢无力渐进加重，第十八天出现呼吸肌麻痹，患者11月30日颈部核磁片未显示手术部位脊髓脓肿压迫的征象，之后由于应用呼吸机不能进行核磁检查，患者随后出现高位截瘫的机理，依据现有资料尚不能确定。但可以肯定患者与手术部位一致的高位颈段截瘫与感染有关。五、激素是脊柱外科手术后的常规用药，旨在预防术后脊髓水肿造成的神经损害。该院在患者术后使用激素及其应用方法、剂量均未违反医疗原则。脊髓损伤后可使用神经保护药物治疗，因疗效不确切，目前不作为临床常规用药。六、医方在医嘱、检验报告单等医学资料上存在项目填写不全的现象，违反了《病历书写基本舰范(试行)》的相关规定，但与患者的人身损害后果无因果关系。鉴定结论为：根据中华人民共和国国务院第351号令《医疗事故处理条例》第一章第二条之规定，本病例不属于医疗事故。

原告不服某医学会医疗事故技术鉴定结论，要求重新进行医疗过错鉴定，并提出了以下理由：一、《鉴定书》依据不合法、不真实的病历资料进行鉴定，鉴定意见与结论没有合法的证据基础，无异于凭空捏造，这样的鉴定只会歪曲事实，根本不能作为定案的依据。

第一，《鉴定书》所依据的病历违反了《病历书写基本规范》，该规范第二十九条规定医嘱必须有医师和执行护士签名。被告的医嘱既没有医师签名，也没有护士签名，严重违法。合法性是证据必须具备的基本条件，像这样不合法的病历，显然不能作为鉴定的依据。《鉴定书》对病历违法也在第六条分析意见中进行了认定，令人费解的是，一边认定病历违法，一边却又将违法的病历作为鉴定依据，完全是明知故犯。第二，原告曾对自己在被告处住院同一个医疗过程的病历进行了两次复印，两次病历存在明显的差异：一是医嘱中护士的签名不同；二是两次医嘱的排版不同。虽然仅从两次病历对比中不能看出内容的改动，但完全可以肯定被告所提供的电子病历是可以随意编制的，不能固定和反映医疗行为的真实状态，被告可以随时篡改对自己不利的记录，并且是谁篡改的都无法查明。客观性是证据必须具备条件，这样的医嘱毫无真实性可言，显然不能作为鉴定或定案的依据。《鉴定书》仅以“在病历中未发现有医嘱内容改动的现象”为由，认为“故此病历资料可以作为医疗事故鉴定的依据”，殊不知，这种病历没有签名、没有笔迹，不管怎样改动也无法发现，正因为无法发现是否改动，才不具备有客观性。《鉴定书》将这种无法认定是否真实的病历资料作为鉴定依据是完全错误的。第三，被告隐匿或销毁了部分病历资料，例如2002年11月28日医嘱有耳鼻喉科会诊，但是被告没有提交相应的会诊记录。被告隐匿或销毁病历资料的行为属于严重的违法行为，而且由于被告隐匿或销毁了与鉴定有关的重要资料（如耳鼻喉的会诊记录，应当记录了咽喉部手术切口感染的情况）掩盖了与鉴定有关的重要事实。《鉴定书》对此视而不见，无异于帮助被告掩盖事实。第四，鉴定会上，被告承认这些没有任何笔迹信息的电子病历，是护士录在机上，方便收费的文件，这种文件本质上就不是医嘱，根本不能作为鉴定的依据。

二、《鉴定书》的分析意见完全违背科学与良知，丧失公正与公平，不能作为定案的依据。第一，掩盖被告遗漏手术切口感染诊断，不正确处理切口感染的医疗过错行为，掩盖漏诊与误治导致原告截瘫的因果关系。《鉴定书》一方面认为“可以肯定患者与手术部位一致的高位颈段截瘫与脊髓感染有关”，一方面又认为高位截瘫的机理“依据现有资料尚不能确定”，事实是根据手术史、术后感染表现、细菌培养结果、神经系定位症状和体征、核磁影象学表现，任何一个脊柱外科专业的医师，甚至任何一个普通医师都能毫无疑问判断手术切口感染向椎管内蔓延，导致椎管内感染，脊髓水肿受压是截瘫的唯一原因。任何一个脊柱外科专业的医师只要他有最起码的良知，最基本的科学态度，都会毫无疑问地说，只要被告及时明确诊断，对并发症及时进行正确的手术处理，必然能中断病程，挽救病人，避免截瘫的发生。《鉴定书》还认为“由于应用呼吸机不能进行核磁检查”，《鉴定书》对被告自始至终漏诊切口感染只字不提，对被告应当及时明确并发症的诊断，及时对切口感染进行手术处理，及时进行椎管减压只字不提，确对原告上呼吸机后为什么不能进行核磁检查迫不及待进行辩护，殊不知，应用呼吸机的时候，一切损害已经既成事实，即使能做核磁也无济于事。我们不知道鉴定人为什么不问被告在给患者上呼吸机之前的十八天干什么去了，有什么理由不做核磁，有什么理由长时间漏诊严重并发症，有什么理由不进行正确的外科处理。《鉴定书》对这些至关重要的问题视而不见，却能得出“不属于医疗事故”的结论，其立场简直还不如被告自身公正，就连被告自己都能在《关于患者赵某医疗过程的意见》中承认存在脓肿压迫脊髓。这种彻底违背科学、肆无忌惮袒护一方的《鉴定书》根本不能作为定案的依据。第二、掩盖发生手术切口感染的原因。《鉴定书》认为“从第一次手术记录和手术室护理记录，未发现医方在手术过程中存在违反无菌操作的行为”，意欲误导法庭认为手术切口感染不是被告的医疗过错行为所致。其实《鉴定书》上述观点根本不能否定被告对手术切口感染负有不可推卸的责任。首先，毫无疑问被告不可能把违反无菌操在的行为记录在病历中，手术记录和手术室护理记录未发现医方在手术过程中存在违反无菌操作的行为，并不能证明医院不存在违反无菌操作的行为。其二，除非被告举证证明自已经按照《医院感染管理规范》、《消毒管理本法》等规定进行了医院内感染防范，否则，不能简单地将所有的医院内感染都无条件地认定为难以避免的并发症。既然发生医院内感染，而被告又没有举证证明其医院内感染防范和消毒管理符合有关规章与规范，应当推定被告手术人员、手术室、手术器械、病房等不合符医院内感染防范和消毒管理要求，应当推定手术切口感染与被告没有严格执行医院内感染管理规范和消毒管理办法有关，而不能简单地认定原告手术切口感染是“现有医学科学条件下难以避免的并发症”。三、鉴定程序不合法。第一，《中华人民共和国民事诉讼法》第七十二条规定：“鉴定部门和鉴定人应当提出书面鉴定结论，在鉴定书上签名或者盖章”。该鉴定书没有鉴定人签名，不符合法定要求，不能作为定案的依据。该鉴定书的鉴定人不签名表明没有人对该鉴定书的客观性、科学性、公正性承担责任，没有合格的鉴定人出庭接受质证，一份没有鉴定人签名的鉴定书是毫不负责任的鉴定书，对于这样的鉴定书法庭不能采信。第二，在抽取鉴定人员时，原告方提出北京大学系统的所有专家具有共同的领导、共同的利益，与北京某医院具有明显的利害关系，要求北京大学的专家回避，医学会对此合理要求予以拒绝，实属程序不公。第三，在告知回避权利时，不告知鉴定人员身份，致使原告实际上无法行使申请回避权。第四，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五十九条关于“鉴定人应当出庭接受当事人质询”的规定，并根据《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》第十一条关于“在诉讼中，当事人对鉴定意见有异议的，经人民法院依法通知，鉴定人应当出庭作证。”的规定，原告向法庭提交了书面申请，要求鉴定人出庭接受质询，鉴定人不出庭，而只是出具了毫无依据的书面意见，不符合法定程序。四、《鉴定书》的鉴定结论只说明“本病例不属于医疗事故”，而没有说明被告是否存在医疗过错行为，及被告的医疗过错行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系。本案并非医疗事故赔偿纠纷，而是一般医疗损害赔偿纠纷，鉴定中需要也只需要解决医疗过错、损害后果、因果关系的问题，该鉴定书的鉴定结论完全是答非所问。

一审法院没有支持原告重新鉴定的要求，采纳某医学会的医疗事故技术鉴定结论定案，认为：《医疗事故处理条例》规定，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。本案涉及的是赵某有没有手术适应症和手术禁忌症?北医三院采取的手术方式正确与否?术后发生感染是否难以避免的并发症?发生感染后北医三院处理的是否得当?目前赵某造成的后果与医院的医疗行为有无因果关系?病历可否作为鉴定的依据?依据现有证据和某医学会作出的医疗技术事故鉴定及答复意见，赵某的病历，排版虽不一样，但医院对病历内容没有进行修改，不影响鉴定，病历可以作为鉴定的依据。北医三院对赵某实施的口咽入路寰椎松懈复位术，手术适应症方法明确，手术前没有明确的手术禁忌症，所使用的手术方法符合医疗常规，从术后前4天赵某的情况，证明手术过程没有问题。因口咽入路寰椎松懈复位术为高感染手术，手术后发生感染为在现有科学技术条件下难以避免的并发症。感染造成的炎症，导致最后瘫痪，是手术并发症。北医三院对于伤口感染即手术并发症的处理，术后的探查以及应用抗生素、使用激素符合常规。因此，北医三院的医疗行为与赵某目前的后果无因果关系。综上所述，赵某法定代理人认为北医三院的医疗损害行为，导致赵某高位截瘫、呼吸衰竭，造成了严重的损害后果，理由不能成立。要求要求北医三院赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾者生活补助费、被抚养人生活费、交通和住宿及复印费、精神损害抚慰金、后期医疗费和陪护费及住院伙食补助费的诉讼请求，本院不予支持。据此，本院判决驳回赵某法定代理人的诉讼请求。案件受理费二万三千六百六十三元，准予赵某法定代理人免交。

原告不服一审判决，向高级人民法院提起上诉，二审过程中，原告单方委托异地某司法鉴定机构进行了医疗过错司法鉴定：1．根据复核送检文证资料、X光片及MRI检查结果，认为北医三院对赵某的入院诊断基本正确，即先天性环枕融合，高位颈脊髓病(脊髓压迫症)。但“环椎脱位”应为“环枢椎脱位”为宜。由于患者赵某术前有脊髓受压缺血性改变，有神经症状，故有手术适应证。 2．环枕融合合并环枢椎脱位压迫脊髓的手术方式有两种：①后路减压加上枕颈融合术；②前路经咽部减压加上后路枕颈融合术；北医三院选择第二种方式手术，从手术记录看，手术中磨去了环椎前弓的一部分(开槽约1．5cm宽)，并试图将齿状突下移复位，但未去掉齿状突(即前方压迫物)，故前方仅为松解手术，并未达到彻底减压，去掉前方压迫物对脊髓的压迫的作用。3．经口咽部手术的主要并发症之一是局部感染。此病人于术后第5天出现发烧，第8天高烧，血及痰中培养出金葡菌。结合2002年12月2同MRl报告所提示的Cl-2脊髓前出现的压迫影响，这些均表明患者赵某术后发生口咽部伤口感染，进一步导致炎性物质压迫脊髓，造成术后四肢不全瘫痪，并逐渐加重。由于高位瘫痪，造成呼吸障碍，需行气管切开及呼吸机辅助呼吸。患者赵某在术前存在颈椎管腔狭窄及颈脊髓缺血性改变，任何局部轻度的水肿、炎性渗出或脓汁均可加重对脊髓的压迫。4．患者赵某术后感染北京某医院的手术存在着直接因果关系，但无法肯定是手术污染所致(不是一些特殊细菌)。而四肢瘫痪及呼吸障碍与局部感染后脊髓受压进一步加重明确相关。 5．患者赵某感染后北京某医院进行了咽部伤口探查，当时认为咽后壁无深部感染，故未行局部分泌物培养，这存在明显失误。其后多次进行过痰及血培养，均检出金葡菌。 6．综上所述，北京某医院在对患者赵某的治疗过程中存在着手术方面的欠缺，其手术并未达到彻底减压目的，且患者赵某手术后出现的所有情况均为术后感染(主要是咽部伤口感染)所引起，该院在伤口局部感染发生后，未及早行分泌物培养，未早期发现并采取有效抗感染措施，造成患者赵某术后败血症，四肢不全性瘫痪，并逐渐加重，最终发展成高位截瘫，目前需气管切开和呼吸机辅助呼吸。因此认为，该院的医疗行为存在着明显的过错，其过错与患者赵某目前损害后果之间存在着明确的因果关系。鉴定结论为：北京某医院对患者赵某的医疗行为存在着明显过错，与赵某目前的损害后果有明确的因果关系，建议该院应负主要责任。根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准，患者赵某属一级伤残，需长期医疗护理依赖。

二审法院主持了调解，双方当事人自愿达成如下协议：一、关于赵某的医疗费用，未交纳的部分北京某医院放弃，已交纳的部分北京某医院不再退还。二、双方签收本调解书之日起一个月内，赵某办理出院手续，北京某医院予以协助。北京某医院提供救护车并指派医务人员将赵某安全护送至石家庄市指定医院，相关费用由北京某医院负担。 三、在赵某出院时，北京某医院向赵某提供两台新购置的呼吸机(型号分别为纽邦100和泰科Ps02)、两台电动吸痰器、两个褥疮气垫，并配置一台功率与呼吸机、吸痰器、褥疮气垫相匹配的发电机、一个稳压电源，并将上述设备调试至可正常使用状态。上述各项共计约27万元，最终价格以发票为准。对于上述设备，患者及家属应合理使用，妥善管理，并在患者赵某离世后两个月内将两台呼吸机归还给北京某医院。四、北京某医院每年向赵某支付补偿款十八万五千元。以赵某出院之日开始计年，第一笔补偿款分两期支付，本调解书签收之日起十日内先行支付五万元，赵某出院时支付十三万五千元。以后逐年按期于每年七月下旬支付，赵某、张某或其授权的代理人领取补偿款时应向北京某医院提供赵某存活的相关证明文件(赵某住院治疗时为赵某户口本及医院的证明，赵某在家治疗时为赵某户口本及当地公安机关证明或其它有效证明)。五、赵某一方可以就赵某的后续治疗问题向北京某医院咨询，北京某医院应在力所能及的范围内给予指导。六、本协议为本案双方当事人纠纷的最终解决方案；除依据本协议外，双方当事人不得就本案所涉争议事项主张其他权利。、自行鉴定，异地鉴定问题

案例评析：关于重新鉴定，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》第二十七条，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。本案一审中，原告申请重新鉴定，且提出了较为充分的理由，法院却未予准许，这种情况下，要自行委托进行举证鉴定，或者争取在二审中重新鉴定。

关于自行委托鉴定，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》第二十八条，一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。由此可见自行委托鉴定作为当时人举证鉴定的一种，具有明确的法律依据，自行委托鉴定的结论在没有争议的情况下，可以作为医疗纠纷处理的依据。依法自行委托鉴定的鉴定结论也是合法的证据，但证据都面临质证，都要经过审查才能作为定案的依据。对自行委托鉴定的鉴定结论，如果对方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定，人民法院应予准许，表明自行委托鉴定比法院委托鉴定的鉴定结论更容易被否定。对本案自行委托鉴定的结论，对方当事人没有提出重新鉴定，法院也没有书面明确认定是否采信，法院主持双方当事人进行调解达成了赔偿协议，从协议的内容与自行委托鉴定的结论比较一致来看，还是体现了自行委托鉴定在诉讼中的地位。

  法律链接：《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》第二十七条、第二十八条、全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》八。